Ефективно отстраняване на протезни реставрации

Фиксираните протезни възстановявания са една от формите на терапия, често използвана в денталната практика. Днес коронките и мостовете се правят или на основата на метални или изцяло керамични материали. По-специално, непрекъснатото по-нататъшно развитие на изцяло керамични материали доведе до подобряване на прогнозата за клиничен успех на такива възстановявания. Настоящите прегледи показват сравним процент на оцеляване за коронките в предната част, както при металокерамичните корони (94,7%), изцяло керамичните корони, изработени от литиев дисиликат (96,6%) и керамика от циркониев оксид (92,1%) след среден период на наблюдение от пет години [6]. Сравними нива на оцеляване от 94,4 до 95,6 процента също могат да бъдат определени за металокерамични мостове, поддържани от зъби и импланти [3, 4].

Причини за неуспех

Неуспехът на фиксирана реставрация може да се дължи на биологични (напр. Вторичен кариес или ендодонтски усложнения) или технически причини (напр. Фрактури на материала) [2, 7, 8]. Докато носените от зъби металокерамични коронки и мостове се провалят поради биологични усложнения [3, 6], има повече технически усложнения под формата на облицовка на керамични фрактури в металокерамични конструкции, носещи импланти [1, 3–6].

Изцяло керамични възстановявания на зъбни и имплантни мостове, както и задни коронки също показват повишена честота на технически усложнения под формата на фурнирни керамични фрактури [2, 3, 4]. За да се намалят подобни усложнения, използването на монолитни мостови реставрации, изработени от високоякостна стъклена керамика или полупрозрачна керамика от циркониев оксид, е все по-предпочитано в тази област на индикация [3, 6].

Биологични причини за неуспех

Най-честите причини за биологична недостатъчност при поддържани от зъби коронки и мостове включват вторичен кариес и ендодонтски усложнения [7]. По-специално в предната област, естетическите провали също могат да изискват отстраняване на фиксирана протезна реставрация [1–6] (фиг. 1).
Ако се обобщят наличните клинични данни, може да се приеме годишен риск от загуба от около един процент за неподвижни корони и мостове. Това означава, че със 100 интегрирани реставрации годишно може да се очаква една реставрация да бъде загубена [1–4, 6]. Следователно премахването на метална или изцяло керамична реставрация е изискване за лечение, което се среща редовно в стоматологичната практика.

Неразрушаващо отстраняване

В допълнение към различните техники за неразрушаващо отстраняване на корони и мостове с механично оборудване или оборудване, задвижвано със сгъстен въздух (например Coronaflex, KaVo Dental GmbH, Biberach/Riss или Crown Click De Luxe, Hager & Werken GmbH, Дуисбург), основното е да се отделят и по-късно да се огънат или счупването е най-често срещаният начин за премахване на реставрация [8]. По-специално при рязане на метални и изцяло керамични реставрации, различните свойства на материала също водят до различни изисквания за клиничната процедура.

Металокерамика

Предизвикателството при металокерамичните реставрации е, че трябва да се разделят два различни материала. Инструментите с диамантено покритие са методът на избор за керамичната част, докато инструментите от твърд метал за предпочитане трябва да се използват за металната конструкция. Следователно премахването на металокерамични реставрации изисква смяна на въртящите се инструменти. Премахването на метални и металокерамични реставрации също се определя до голяма степен от вида на рамковия материал. Сплавите, съдържащи благородни метали, се отделят сравнително лесно и бързо, докато сплавите от неблагородни метали, поради тяхната по-висока твърдост, водят до повишено износване на инструментите и обработката им отнема повече време. Специалните инструменти за твърди метали (напр. H4MCL, Komet Dental, Lemgo) позволяват бърза и безпроблемна обработка на благородни метали и сплави от неблагородни метали благодарение на тяхната специална геометрия на режещия ръб. Тези инструменти са подходящи и за разделяне на керамични фасети. За ежедневна практика това означава, че всички метални и металокерамични реставрации могат да бъдат разделени с един инструмент.

Клиничен подход

При клиничната процедура трябва да се спазват следните точки:

Оптималната скорост е 160 000 RPM с минимално контактно налягане и добро водно охлаждане (50 ml/min)
Ъгълът на падане на инструмента към повърхността на короната трябва да бъде приблизително 45 °, така че да се използва най-добре обиколката на инструмента и да се постигне оптимална производителност на рязане (фиг. 2).

В идеалния случай разделянето става на два етапа. Първо, фурнированата керамика се нарязва, докато металната рамка е напълно изложена в разделителната междина. На втория етап рамката след това се отделя на дълбочина, която едва излага повърхността на пънчето. Тази двустепенна процедура позволява по-прецизен контрол на дълбочината на рязане и по този начин по-щадяща процедура от опитите за прорязване на керамика и метал в една работна стъпка. За металокерамични реставрации обикновено е достатъчно, ако вестибуларната повърхност е разделена до режещия ръб или до оклузалната повърхност (фиг. 3).

След това короната може да бъде огъната и отстранена. По принцип коронката може да се отвори с подходящи лостови инструменти, но е по-безопасно да се използват специални клещи (напр. Клещи за разширяване на короната Planert, Aesculap Dental, Tuttlingen или клещи за разширяване на короната, Helmut Zepf Medizintechnik GmbH, Seitingen-Oberflacht).

За да се премахне възстановяването, форцепсът вече се вкарва в разделителната междина. Принципът на действие на разширителя на короната Planert се основава на въртящото се обратно въртене на два диска, всеки снабден с четири задържащи нокти. Когато форцепсът се притисне, двата диска се въртят и задържащите нокти изтласкват половините за възстановяване в разделителната междина. Това налягане огъва металната рамка и коронката може да бъде премахната (фиг. 4а и 4б).

В сравнение с обикновен лост, специалните клещи предлагат две решаващи предимства при огъване на реставрацията:

Поради функционалния принцип не се упражняват огъващи моменти върху зъба, когато той е напукан, така че е изключена случайна фрактура на зъба по време на отстраняването.
Използването на лост може да доведе до приплъзване на инструмента и потенциално да увреди твърдите и меките тъкани на устната кухина. Тъй като разширителят на короната работи без натиск, съществува само много нисък риск от ятрогенно нараняване.

Отстранете изцяло керамиката

Отстраняването на изцяло керамичните реставрации може да бъде затруднено от една страна чрез адхезивна циментация, но от друга страна поради високата твърдост на материала. Докато класическата фурнирована керамика може да се обработва ефективно и с едрозърнести диамантени инструменти, тази процедура е само частично подходяща за високоефективна керамика (стъклена керамика с висока якост и керамика от циркониев оксид).

Конвенционалните диамантени инструменти се износват много бързо с тези материали, така че разделянето, особено в случай на монолитни реставрации или мостови съединители, може да изисква използването на няколко инструмента и, в допълнение към финансовите разходи, съответно отнема време. В допълнение, бързото износване на инструментите води до повишено генериране на топлина и при работа с циркониев оксид могат да се образуват искри въпреки достатъчно водно охлаждане.

Специални диамантени инструменти

Сега различни производители предлагат диамантени инструменти за обработка на пълна керамика (напр. ZR диаманти, Komet Dental, Lemgo). Грубозърнестите диамантени инструменти, специално разработени за рязане на текуща изцяло керамика, имат специална връзка на диамантените зърна. Следователно, в сравнение с конвенционалните диамантени инструменти, тези шлифовъчни инструменти предлагат значително подобрен експлоатационен живот и скорост на отстраняване. Напоследък тези специални диамантени инструменти се предлагат и в дизайни, които са особено подходящи за рязане на корони и мостове (Jack, 4ZRS.314.016, Komet Dental, Lemgo). Благодарение на късата, конична работна част на тези инструменти (4 мм), те са подходящи за разделяне на възстановяванията в предната и задната област и имат значително по-малък риск от счупване в сравнение с инструментите с дълга работна част.

За ежедневната практика това има предимството, че всички видове изцяло керамични реставрации могат да бъдат разделени с един тип инструменти.

Следните общи препоръки се отнасят за клиничната употреба на тези инструменти:

Оптималната скорост е около 160 000 оборота в минута; препоръчва се използването на червен обратен наконечник, тъй като по-високият въртящ момент в сравнение с турбината позволява по-ефективна керамична обработка.
За да се избегне повишено развитие на топлина при отделяне на керамиката, се препоръчва максимално водно охлаждане (> 50 ml/min) и ниско контактно налягане.
За възможно най-висока производителност на рязане инструментът трябва да бъде разположен под ъгъл от 45 ° спрямо повърхността за възстановяване (фиг. 5)

Тогава действителното отстраняване на реставрацията се извършва на два етапа: Литиевият дисиликат или възстановяването на циркониев оксид, които трябва да бъдат отстранени, първо се отделят върху аксиална повърхност, така че подлежащата зъбна структура да бъде минимално изложена. При предните коронки точката на разделяне се удължава отвъд режещия ръб, така че небната или езиковата стена остава непокътната (фиг. 6).

В случай на конвенционално циментирани коронки от циркониев оксид, еднократно нанасяне на клещите за отстраняване на короната е достатъчно след отделянето, така че цялото възстановяване в областта на останалата аксиална стена може да бъде счупено и лесно отстранено.

В случай на коронки в задната част, аксиалната и оклузалната повърхност също трябва да бъдат разделени, за да се позволи лесно възстановяване на реставрациите. Късата работна част на коронния нож позволява да се поддържа оптималният ъгъл на настройка дори в задната област (фиг. 7). В случай на конвенционално циментирани коронки от циркониев оксид, възстановяването вече може да бъде разширено с помощта на специални клещи, така че да се счупи (фиг. 8). След това фрагментите могат да бъдат отстранени сравнително лесно.

Ако реставрацията е прикрепена адхезивно, форцепсът първо трябва да се приложи, доколкото е възможно, цервикално, така че реставрацията да не бъде напълно счупена, но да може да бъде отстранена на части. След отстраняване на първите части, форцепсът се прилага отново с наклон/оклузия в останалата разделителна междина, за да се отстранят останалите фрагменти стъпка по стъпка.

Ако езиковата или небцето останалата непокътната повърхност за възстановяване не се е разхлабила в случай на корони, в тази област също трябва да се създаде разделителна междина и да се поставят отново форцепсите. Всички останали фрагменти могат да бъдат премахнати с помощта на звукови накрайници (напр. SF979.000.014, Komet Dental, Lemgo) или с коронката за цялата керамика с дължина на работната част 8 mm (напр. 4ZR.314.014).

Заключение

Отстраняването на протезни реставрации е една от рутинните мерки за лечение, които трябва да се извършват в денталната практика. Металните и изцяло керамични материали изискват инструмент и концепция за обработка, съобразени със свойствата на материала. С подходящи карбидни инструменти металните и металокерамичните реставрации могат да бъдат ефективно разделени, докато диамантените инструменти, специално разработени за обработка на високоефективна керамика, могат да се използват универсално за премахване на изцяло керамични реставрации. На практика това означава, че два вида инструменти са достатъчни за премахване на метални и изцяло керамични реставрации (фиг. 9).