Ефекти от хирургично инициирано отслабване върху ендотелната дисфункция - PDF
1 УНИВЕРСИТЕТНА КЛИНИКА ХАМБУРГ-ЕПЕНДОРФ От Клиниката по обща и интервенционна кардиология към Университетския център за сърце Хамбург Директор: проф. Д-р. Бланкенберг Ефекти от хирургически инициирана загуба на тегло върху ендотелна дисфункция Дисертация за придобиване на степен доктор по медицина в Медицинския факултет на Университета в Хамбург, представена от: Ronja Franziska Herzog от Хайделберг Хамбург 2013
2 Прието от Медицинския факултет на Хамбургския университет на: Публикувано с разрешение на Медицинския факултет на Хамбургския университет. Изпитна комисия, председател: проф. Д-р мед. Изпитателен съвет на Карстен Сидоу, втори рецензент: PD Dr. мед. Jens Aberle Examination Board, трети рецензент: PD Dr. обратно нат. Андреа Хорст
3 Съдържание Съдържание 1 Работна хипотеза и изследователски въпрос Въведение Артериосклероза Епидемиология Патофизиология Ендотелна дисфункция Роля на азотен оксид Диагностика на ендотелната функция Методи на функционална диагностика и опосредствана от потока вазодилатация Клинична значимост на потоково-медиирана вазодилатация Силно чувствителен С-реактивен протеин Интерлевкин Еластаза Brain Natriuretic Peptides и N-terminal pro Brain Natriuretic Peptides Затлъстяване Епидемиология, класификация, съпътстващи заболявания и терапевтична стратегия Затлъстяване и оксидативен стрес Бариатрична хирургия Roux-en-Y Стомашен байпас Материал и методи на материала и методи Критерии за изключване Протокол на изследване Методи за вземане на проби Подготовка на пациента Измерване на грип s-медиирана вазодилатация Измерване на независима от потока вазодилатация Оценка на филмовите последователности Ензимно-свързан имуносорбентен тест за измерване на миелопероксидаза, еластаза и силно чувствителен С-реактивен протеин Практическа процедура Статистически анализи
4 Съдържание 4 Резултати Промени в индекса на телесна маса след бариатрична хирургия Влияние на загуба на тегло върху ендотелната функция Влияние върху миелопероксидазата Влияние върху интерлевкините Влияние върху силно чувствителния С-реактивен протеин Влияние върху N-крайния про мозък Натриуретични пептиди Влияние върху нивата на липидите в кръвта Влияние върху еластароза Дисфункция и еластазни мозъчни натриуретични пептиди Мозъчни натриуретични пептиди: Очаквания на това проучване Обратна корелация между индекса на телесна маса и мозъчни натриуретични пептиди Затлъстяване Парадокс Ефект на лекарствата върху мозъчните натриуретични пептиди Интерлевкин Силно чувствителен С-реактивен протеин Кръвни мазнини Ограничения на аббревиатурата Обобщена литература Резюме Вариация Резюме Цветна литература Обобщена литература Резюме Вариация Резюме Цветно обобщение Библиография Резюме Цветна литература Резюме Цветно обобщение Библиография Резюме Цветна литература Обобщена литература Резюме Цветно обобщение Резюме на литературата Рецензии Проучване на конгреси Приложение II: Корелационни анализи Affidavit
10 Въведение за освобождаване на повече вазоконстрикторни вещества, повишена пролиферация на гладкомускулните клетки и увеличаване на експресията на адхезионни молекули. Arg = L-аргинин; ACh = ацетилхолин; BH 4 = тетрахидробиоптерин; BNP = мозъчен натриуретичен пептид; Са 2+/СаМ = калциево-калмодулинов комплекс; Cit = L-цитрулин; cgmp = цикличен гуанозин монофосфат; enos = ендотелна NO синтаза; ER = ендоплазмен ретикулум; GC-A = свързана с мембрана А-рецептор гуанилат циклаза; GMP = гуанозин 5'-монофосфат; GTP = гуанозин трифосфат; IP 3 = инозитол трифосфат; М = мускаринов рецептор; PKG = протеин киназа G; PIP 2 = фосфатидилинозитол 4,5-бисфосфат; PLC = фосфолипаза С; sgc = разтворима гуанилатциклаза Фигура 1: Ефекти на срязващите сили върху гладкомускулните клетки, според Ozkor и Quyyumi (2011) 2.2 Диагностика на ендотелната функция Методи за функционална диагностика и медиирана от потока вазодилатация Още през 1997 г. Celermajer предположи, че ендотелната дисфункция е обратима. Той разглежда като важна стъпка разработването на подходящ метод за изследване за идентифициране на недосимптомни лица 8
12 Въведение, за да се провери дали ограничената бионаличност на NO е отговорна за ограничената разширяемост, не-ендотелната дилатация също се определя като контрол. Максималната дилатационна способност се определя чрез сублингвално приложение на глицерол тринитрат. Фигура 2: Измерване на ендотелната функция, според Münzel и Gori (2009) Тъй като може да се покаже, че съдоразширяващият отговор на напрежението на срязване е намален след приложение на инхибитори на еноса, основателно е да се предположи, че това се дължи на намалено освобождаване на NO (Joannides et al., 1995). Резултатите от този неинвазивен метод корелират с резултатите от инвазивното измерване на коронарната ендотелна функция и тежестта на артериосклерозата в коронарните артерии (Takase et al., 1998; Joannides et al., 1995). 10
24 Въведение 2.5 Бариатрична хирургия Roux-en-Y стомашен байпас Фигура 3: Стомашен байпас с Roux-Y анастомоза, според Wolff et al. (2009) Стомашният байпас на Roux-en-Y (RYGB) е комбинирана рестриктивна малабсорбционна процедура. Това означава, че се консумират само малки порции и енергийният добив също се намалява. Малка част от проксималния стомах се отделя от останалата част на стомаха и се анастомизира с йеюнална примка. Дуоденожеюналният сляп контур се задържа на място с анастомоза от край до страна. По този начин се заобикалят участъци от тънките черва и намалява площта на резорбция. Освен това химусът е частично отделен от жлъчния сок и секретите на панкреаса, така че може да се усвоява по-малко храна. Мейсън и Ито развиват стомашен байпас през 1967 г. (Мейсън и Ито, 1969; Мейсън и Ито, 1996). Настоящият златен стандарт е лапароскопското изпълнение на байпаса Roux-en-Y (Wittgrove et al., 1994). Както при стомашната тръба, загубата на тегло се основава, от една страна, на ограничението от по-малката торбичка, а от друга страна на 22
27 Материали и методи 3 Материали и методи 3.1 Критерии за включване и изключване на материали Последователно са включени 50 пациенти със затлъстяване с ИТМ 37 kg/m 2, които са били в Университетския медицински център Хамбург-Епендорф за Стоматологична байпас операция или гастректомия на ръкавите са били приети като стационар. Предпоставка за участие в проучването е писменото съгласие и желанието да се вземе участие и в последващия преглед след три месеца. Освен това бяха включени само хора, които не са имали никакви големи медицински интервенции, метастазиращи тумори или други съответни предишни заболявания през последните няколко години. Пациенти, които са били непоносими към нитроглицеринов спрей или които са били предварително третирани с антикоагуланти като хепарин, са били изключени от проучването, тъй като може да бъде показано взаимодействие между хепарин и MPO (Baldus et al., 2006) Протокол на изследване 25-ти