Едностранна кондиларна хиперплазия zm-online

17-годишна пациентка дойде в часа ни за консултация по дисгнатия по направление от нейния ортодонт. Тя отиде при ортодонта по своя инициатива поради субективно обезпокоителна асиметрия в областта на долната челюст.

Sven Holger Baum, An-Khoa Ha-Phuoc, Daniel Baumhoer 17.11.2017 г. Няма коментари Брой 07/2018

Фигура 1: Първоначални клинични находки на лицето с долихофациален тип лице и ясна асиметрия на лицето Baum/Ha-Phuoc

анамнес

Ортодонтската терапия е била давана в младостта й на възраст между 9 и 14 години. На 16-годишна възраст бяха премахнати четирите й зъби на мъдростта. В хода на това имаше асиметрия в областта на лицето с полученото странично отклонение.

Пациентът не съобщава за никакви общи заболявания; имаше алергии към полени и треви. С изключение на оралните контрацептиви, не са приемани лекарства.

Диагностика и находки

Екстраоралният преглед показа леко нехармонично лицево разделение с долихофациален тип лице и асиметрично долно лице (Фигура 1). Когато се разглежда профилът, може да се види потомство с отрицателно стълбище за устни. Подвижността на долната челюст беше безплатна. Лявите дъвкателни мускули се чувстваха на видно място в сравнение с противоположната страна.

Фигура 2: Интраорална ситуация с отворена захапка в задната част отдясно и посочена ситуация на ухапване на главата в предната област, както и изместване на средната линия | Baum/Ha-Phuoc

Мезиална позиция на ухапване с половин премоларна ширина е намерена интраорално в задната област от двете страни. Имаше контакт в област 16/47 с не-запушване на останалите ипсилатерални кучешки и заден регион (Фигура 2). В регион 11/41 имаше ситуация на кръстосано ухапване, в област 21/31 ситуация на ухапване. Интересното е, че средната линия на долната челюст е изместена на 3 до 4 мм вдясно, докато костната брадичка е изместена вляво. Няма други малформации на лицето.

При радиологичното изобразяване (FRS/OPG) скелетен клас III може да бъде открит в потомствената долна челюст. В сравнение с предишно изображение, направено alio loco, имаше асиметрично удължаване на десния възходящ клон на долната челюст с хиперпластичен кондил.

Фигура 3А: Сцинтиграфия на скелета с фокално обогатяване на костния метаболизъм в областта на десния кондил | Baum/Ha-Phuoc

Фигура 3B) 3-D реконструкция на CT с представяне на костната асиметрия: удължен кондиларен процес/възходящ клон на долната челюст вдясно, отклонение на брадичката вляво | Baum/Ha-Phuoc

Ако се подозира кондиларна хиперплазия на дясната долна челюст, се поръчва скелетна сцинтиграфия (Фигура 3А) и КТ изображения (Фигура 3В) на челюстта. Може да бъде демонстрирано фокално обогатяване на костния метаболизъм в областта на дясната глава на долната челюст. Кората на десния кондил беше значително по-силна от тази на противоположната страна и нямаше индикации за туморна маса на CT.

терапия

Фигура 4: Интраоперативен сайт, показващ хиперемичния, пролиферативно активен кондиларен процес | Baum/Ha-Phuoc

Впоследствие пациентът е приет в болницата и поради активната кондиларна хиперплазия е извършена висока кондилектомия отдясно чрез пред-ушен достъп под обща анестезия (Фигура 4). Нямаше следоперативни усложнения. Пациентът е субективно без симптоми, невростатът е нормален и непроходимостта в десния кучешки и заден регион е ясно намалена. В консултация с ортодонта е направена и вградена защитна шина за удължаване. Подозрението за кондиларна хиперплазия беше потвърдено като част от патохистологичната оценка на резецирания материал (Фигура 5).

Фигура 5: Хистологична картина с пролиферативно активен камбиев слой и леко неспецифично възпаление в смисъл на кондиларна хиперплазия | Baumhoer

Пациентът беше изписан в нашата извънболнична помощ. Планирана е костна сцинтиграфия дванадесет месеца след операцията. При последната амбулаторна презентация две години следоперативно находките бяха стабилни. Подвижността на долната челюст беше неограничена, пукнатина в челюстната става вдясно в крайната трета на отвора на устата беше чута и забележима. В резултат на това пациентът няма оплаквания. Запушването беше подобрено и стабилно в сравнение с предоперативните находки (Фигура 6). Костната сцинтиграфия показва леко повишаване на костния метаболизъм в проекцията върху дясната темпоромандибуларна става; това е съвместимо с увеличеното следоперативно костно ремоделиране.

Фигура 6: Интраорална фотодокументация две години следоперативно с подобрена отворена захапка в дясната задна област и посочен трансфер на горната челюст отпред | Дърво/Ha-Phuoc

Беше договорено, че следва да бъдат извършени допълнителни последващи проверки. Понастоящем се планира и стартира комбинирана ортодонтска, орална, лицево-челюстна и лицева хирургична терапия с корекция на дисгнатия.

дискусия

Кондиларната хиперплазия се определя като прекомерна или постоянна активност на зоната на кондиларен растеж извън нормалната фаза на растеж с последователно ненормален размер и триизмерна конфигурация [Villanueva-Alcojol et. ал., 2011]. Това води до автономно активиране на камбиевия слой на кондиларния процес, който функционира като зона на растеж. Тази промяна обикновено се случва на възраст между 5 и 30 години, с връх в края на второто десетилетие и почти винаги е едностранна. Етиологията е несигурна [Schwenzer, 1980].

Излишната активност на растеж може да продължи до пет години или повече [Merrill, 1986], но в крайна сметка се самоограничава. Кондиларната хиперплазия е най-честата аномалия на постнаталния растеж в областта на темпоромандибуларната област на лицето. Клинично се наблюдават лицеви деформации с асиметрия и естетическо увреждане, нарушения на оклузията и артикулацията, функционални увреждания (говорене, дъвчене, хипомобилност), болка и темпорамандибуларни ставни шумове [Nitzan et. ал., 2008]. В повечето случаи, както и в настоящия случай, асиметрията на лицето е основната причина за лечение.

Пациентите със симптоми на симптоми на TMJ (болка, дисфункция и др.) Трябва да бъдат изследвани за наличие на асиметрия на лицето, за да се изяснят доказателствата за нарушение на растежа на кондилите [AWMF S3, 2016]. Диференциалната диагноза включва хемифациална хипертрофия, едностранна микро- или макрогнатия, латерогнати, изолирана долночелюстна прогнатия, максиларна хипоплазия, акромегалия, макроглосия и фиброзна дисплазия и неоплазия [Kawamoto et.al., 2009].

При неопластични заболявания остеохондромите и остеомите са особено важни. При съмнение за кондиларна хиперплазия диагнозата трябва да се извърши незабавно, за да се избегнат дългосрочни последици (асиметрия, оклузивни нарушения, дисфункции). В допълнение към анамнезата и клиничния преглед, конвенционалната радиологична диагностика с помощта на ортопантомограма (OPG) и странично рентгеново изображение (FRS) [Olate et. ал., 2013]. Освен това се препоръчва ядрено-медицински преглед (сцинтиграфия, SPECT) [Hodder et. ал., 2000] за изключване или идентифициране на активна, прогресивна форма.

По-специално при деца обаче може да има ограничени показания за процедури по ядрена медицина, поради което в тези случаи трябва да се обмисли последващ преглед, основан на клинични и моделни серии. Допълнителни изображения като CT, DVT или MRT изображения също могат да се използват за подобрено изясняване и диференциална диагностика.

Времето и видът на терапията зависят от различни фактори, като активност на растежа, клинична прогресия, степен на асиметрия и неправилно запушване, възраст и общите симптоми [AWMF S3 насоки, 2016].

По същество има разлика между консервативната терапия, използваща ортодонтска (като терапия с шина), и/или зъбно-протезни мерки за неактивна кондиларна хиперплазия с малки клинични размери [Gc et. al., 2012] и оперативна терапия [Ferreira et. ал., 2014]. Хирургичните процедури включват висока кондилектомия („кондиларно бръснене/висока кондилектомия“) със и без редукция на диска [Poswillo, 1970], дълбока кондилектомия [Wolford et. ал., 2014], както и техники на ортогнатична хирургия.

За хирургична терапия обаче се препоръчва и интердисциплинарно сътрудничество с ортодонт. В случай на активна кондиларна хиперплазия трябва да се търси хирургична корекция. Насоките на S3 за кондилозната хипоплазия и хиперплазия препоръчват в това отношение: „В случай на активна хиперплазия на кондили, трябва да се извърши висока кондилектомия с отстраняване на зоната на растежа на кондилите, за да се прекрати прекомерният растеж и свързаните с това прогресивни симптоми, особено при млади пациенти с висока прогресивност или изразена тежест на Асиметрия. "

Следоперативно, след ранна функционална терапия, обикновено може да се постигне нормална функция, ако нарушението на растежа престане [Appel et. ал., 1997]. Окончателната оклузия най-накрая се постига чрез ремоделиране след шест до девет месеца. В по-нататъшния курс може да са необходими моделиращи мерки или ортогнатични хирургични интервенции [Toller, 1976].

Данните са несъвместими с неактивната кондиларна хиперплазия. Тук препоръките варират от чисто ортодонтски мерки, висока кондилектомия до ортогнатични хирургически интервенции [Alyamani et. ал., 2012]. Меката диета, физиотерапията, протезирането на зъбите и/или ортодонтското лечение могат да бъдат полезни като допълнителни мерки към гореспоменатите хирургични терапии. Поради рядкостта на клиничната картина, терапевтичното решение обикновено се взема индивидуално, поради което е необходимо интердисциплинарно сътрудничество и се препоръчва от самото начало.

заключение за практика

Кондиларната хиперплазия е едностранна прекомерна или постоянна активност на зоната на кондиларен растеж извън нормалната фаза на растеж на възраст между 5 и 30 години.
В повечето случаи асиметрията на лицето е основната причина за лечение на това самоограничаващо се състояние.
В допълнение към клиничния преглед за диагностика се използват и конвенционални рентгенови лъчи (OPG, FRS) и нуклеарни медицински методи.
Терапевтичният режим е индивидуален и може да включва както консервативни, така и хирургични мерки, така че да се търси интердисциплинарно сътрудничество.

Д-р Д-р Свен Холгер Баум
An-Khoa Ha-Phuoc
Университетска клиника за орална и лицево-челюстна хирургия Есен
Клиники Essen-Mitte
Henricistr. 92, 45136 Есен
[email protected]
Професор доктор. Даниел Баумхоер
Референтен център за костен тумор Университетска болница Базел
Schönbeinstrasse 40; CH-4031 Базел

литература

Alyamani A, Abuzinada S.: Управление на пациенти с кондиларна хиперплазия: разнообразен опит с 18 пациенти. Ann Maxillofac Surg. 2012 г.

Appel T, Niederhagen B, Braumann B, Reich RH.: Висока кондилектомия за контрол на патологичния растеж при кондиларна хиперплазия. Устна челюст щит за лице. 1997 AWMF S3 насока: кондила хипо- и хиперплазия.

AWMF регистър № 007/065. 2016 г.

Ferreira S, da Silva Fabris AL, Ferreira GR, Faverani LP, Francisconi GB, Souza FA, Garcia IR Jr.: Едностранна кондиларна хиперплазия: стратегия за лечение. J Craniofac Surg. 2014 г.

Gc R, Muralidoss H, Ramaiah S.: Консервативно лечение на едностранна кондиларна хиперплазия. Орален максилофак Surg. 2012 г.

Hodder SC, Rees JI, Oliver TB, Facey PE, Sugar AW.: SPECT костна сцинтиграфия в диагностиката и лечението на долночелюстната кондиларна хиперплазия. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000 г.

Kawamoto HK, Kim SS, Jarrahy R, Bradley JP.: Диференциална диагноза на идиопатичната странично отклонена долна челюст. Plast Reconstr Surg. 2009 г.

Merrill RG.: Исторически перспективи и сравнения на хирургия на TMJ при вътрешни дискови нарушения и артропатия. Кранио. 1986 г.

Nitzan DW, Katsnelson A, Bermanis I, Brin I, Casap N.: Клиничните характеристики на кондиларната хиперплазия: опит с 61 пациенти. J Орален максилофак Surg. 2008 г.

Olate S, Almeida A, Alister JP, Navarro P, Netto HD, de Moraes M.: Асиметрия на лицето и кондиларна хиперплазия: съображения за диагностика при 27 последователни пациенти. Int J Clin Exp Med.2013

Poswillo D.: Експериментално изследване на ефектите на вътреставния хидрокортизон и високата кондилектомия върху мандибуларния кондил. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1970 г.

Schwenzer N.: Тумори на темпоромандибуларната става; Напредък в лицево-челюстната хирургия, том 25, стр. 122-125. Тийм, Щутгарт. 1980 г.

Toller P.: Нехирургично лечение на дисфункции на темпоро-мандибуларната става. Oral Sci Rev. 1976