Държавният социален съд потвърждава правилното кодиране на хипогликемията - Medical Tribune

Фактуриране и медицински възнаграждения, счетоводство на пари Автор: Майкъл Рейшман

Хипогликемията трябва да се вземе предвид като усложнение при болничното кодиране - което води до по-висока стойност на единна ставка за всеки случай, ако има друга проява/усложнение. Здравноосигурително дружество обаче също се провали с иска си на втора инстанция.

Решенията на съдилищата в Баден-Вюртемберг са от особено значение за много болници, които лекуват пациенти с основна диагноза захарен диабет. В края на краищата, от началото на системата DRG, кодирането беше Хипогликемия като проява/усложнение на захарен диабет спорен.

Dipl.-Psych. Волфганг Тросбах от медицинския контрол на Diabetes-Klink Bad Mergentheim и консултантски експерт по кодиране на BVKD в работната група DRG на DDG докладва за текущо решение на Държавния социален съд (LSG) Баден-Вюртемберг. На 25 юни 2019 г. Viactiv BKK отхвърли жалбата срещу решение на Социалния съд в Хайлброн и не разреши обжалване пред Федералния социален съд (Az.: L11 KR 1649/17).

Правилен ли е K60D или K60E? Спорната сума е 622,10 евро

Следователно фондът няма право на възстановяване на 622,10 евро плюс лихва. BKK и медицинската служба на здравноосигурителните компании заявиха, че хипогликемията на пациент с диабет тип 1 не трябва да се взема предвид като усложнение/проява при кодирането. Консултира се експерт и съдиите виждат това по различен начин. Тросбах е доволен, че сега най-високата инстанция Коректност на фактурирането в болница е потвърдено.

Преговореното дело датира от 2011 г. Вместо спорната стойност от 622,10 евро по онова време, сега става въпрос за една Разлика в приходите от DRG от около 1000 евро на пациент, обяснява Тросбах. „Това може да изглежда малко, но тъй като хипогликемията е една от най-честите прояви/усложнения на захарния диабет и въз основа на броя на стационарните лечения, сумите, които са включени, са високи.“ Според Тросбах MDK отхвърля спорното кодиране „почти последователно“. Повечето клиники са се отказали да предприемат действия срещу него. Подобен недостиг на приходи отслаби рентабилността на диабетологичните отделения в остри болници.

Пациентът е инструктиран да прегледа терапията

Ето за какво беше конкретният случай: През 2011 г. клиниката за диабет в Бад Мергентхайм прие в болница 39-годишен пациент с диабет тип 1 за десет дни, за да провери терапията по лекарско предписание. Последва един Настройка на помпената терапия и обучение. Клиниката изчислява DRG K60D (. С множество усложнения) със съответната основна диагноза E10.73.

BKK плати сметката, но инициира такава Изпит в MDK Рейнланд-Пфалц. Той каза, че таксуването трябва да се извършва на базата на DRG K60E с основната диагноза E10.91 (без усложнения). Това беше последвано от касата; тя поиска обратно DRG разлика от 622,10 евро.

Експертът противоречи на мнението на BKK и MDK

Няколко противоречия и изявления по-късно BKK заведе дело в средата на 2013 г. Спори се колко усложнения/прояви има и дали хипогликемията е отчетена. Експертно становище, поръчано от социалния съд през 2016 г., показа правилния ключ за диагностика E10.73 (Диабет) като кръстосан код и N.083 (диабетна нефропатия) като звездичка. Счетоводството на DRG K60D е правилно. Хипогликемията, изрично изброена в указанията за кодиране, трябва да бъде кодирана като „други усложнения, уточнени подробно“.

Съдът за социални грижи в Хайлброн го видя по същия начин (Az.: S 12 KR 2683/13). Усложненията трябва да бъдат кодирани в четвъртата позиция на кода на ICD - в този конкретен случай със "7", тъй като пациентът е имал две усложнения, а именно диабетна нефропатия и хипогликемия. Последните не са включени в основната диагноза чрез кодиране на петата цифра с „1 - означен като дерайлиран“.

Кодиране на захарен диабет с хипогликемия като основна диагноза

Пример захарен диабет тип 1 (аналогичен на захарен диабет тип 2)

1. Кодиране на захарен диабет тип 1

а. само с едно усложнение/проявна хипогликемия

б. хипогликемията отговаря на определението за вторична диагноза (напр. поради корекция на инсулиновата терапия, приложението на КЕ и др.)

Основна диагноза: E10.61 Захарен диабет тип 1 с други уточнени усложнения

Вторична диагноза: E16.0 Индуцирана от лекарството хипогликемия без кома

2. Кодиране на захарен диабет тип 1

а. с множество усложнения/прояви, тук например: хипогликемия и диабетна ретинопатия

б. хипогликемия и ретинопатия отговарят на определението за вторична диагноза

в. лечението на основното заболяване захарен диабет е на преден план (а не на едно усложнение/проява)

Основна диагноза: E10.73 † Захарен диабет тип 1 с множество усложнения

Вторични диагнози: H36.0 * диабетна ретинопатия, E16.0 индуцирана от лекарството хипогликемия без кома

Усложнението/проявата, които могат да бъдат кодирани, е това, което е записано в азбучния индекс на ICD-10-GM под „Диабет, диабет“ на E10-14 .--; азбучният индекс назовава редица усложнения/прояви, които не са изрично споменати в ICD-10-GM систематичен индекс том 1, по-специално: еректилна дисфункция/диабет със сексуално разстройство (.6), захарен диабет с инфекции, напр. Диабетичен пародонтит/гъбични инфекции (.6), с абсцес (.6), с язва на крака (.5), с гастропареза (.4) и др.

Проверете дали има дерайлиране и кодирайте това в петата позиция, този код се задейства при много условия в DRG с по-голямо относително тегло. Противоречиво, не правно обвързващо, но поне определение за "дерайлиране", вж SEG-4 KDE-9

В производството по обжалване в LSG касата и MDK настояваха, че хипогликемията не е вторично събитие (= усложнение), а първично събитие в контекста на диабет тип 1 действай. Абсурдно е да се разглежда същият въпрос едновременно като основно заболяване и като усложнение. Ако дерайлирането на метаболитната ситуация би трябвало да се разбира като усложнение, това също би трябвало да бъде отразено в класификацията на диагнозата.

Адвокатите от клиниката за диабет Bad Mergentheimer препоръчват в отговора си BKK да се свърже с Заявка за промяна на кодирането да се свържете с DIMDI. Опитът за „идиосинкратична интерпретация на ICD-10-GM се основава на съвсем друга тема“, а именно по-високите разходи, ако има поне още едно усложнение при „значителен брой пациенти“ с хипогликемия.