Досие Паразитни диарийни болести - Редки, но постоянни
До шест процента от всички, които се завръщат да пътуват - особено от Африка и Азия - имат чревни паразити като ламблия или амеба след дълъг престой в чужбина. За разлика от бактериалните и вирусни патогени, те имат по-дълъг инкубационен период. По-специално в случай на хронична диария, при диференциалната диагноза трябва да се вземат предвид паразитните патогени. Ирен Млекуш
В сравнение с бактериалните и вирусните патогени, патогенните микроорганизми с паразитна диария имат по-дълго време на инкубация и повече хронични или рецидивиращи курсове. „Особено при глистни заболявания диарията се появява много по-късно и само след периода на подготвяне“, обяснява Унив. Проф. Хервиг Коларич, ръководител на Центъра за туристическа медицина във Виена. Глистните инфекции обикновено водят до неспецифични коремни оплаквания или екстраинтестинални симптоми и по този начин играят до голяма степен подчинена роля като патоген на диария. Човешки патогенни протозои като амеби, ламблии или криптоспоридии, както и понякога Sarcocystis suihominis и bovihominis, Isospora belli, Blastocystis hominis и Balantidium coli са във фокуса на интерес при хронична диария. "С изключение на ламблиите, протозойните заболявания обикновено са много редки при пътуващите", казва експертът. От друга страна са необходими бързи действия, ако някой дойде с диария и треска, защото „Диарията често може да се появи като съпътстващ симптом на системни инфекции“. Например, около 20 процента от страдащите от малария в тропика също могат да проявят симптоми от този вид в началната фаза.
Чревните паразити като ламблии и амеби са особено важни при остра и хронична диария след престой в тропически и субтропичен регион. Четири до шест процента от завръщащите се да пътуват след дълъг престой в чужбина - особено от Азия или Африка - са заразени с тези най-прости. Така наречените „гостуващи приятели и роднини“, т.е. хората, които посещават своето (бивше) семейство в първоначалната им родина, също са по-склонни да бъдат заразени. Giardia lamblia (също Giardia intestinalis) се среща по целия свят със значително по-голямо разпространение в по-топлите райони, в които преобладават лоши хигиенни условия и само ограничено водоснабдяване.
В много развиващи се страни се предполага, че местното разпространение достига до 50 процента, като децата са особено засегнати. Малки деца, пътници, имуносупресирани хора, пациенти с муковисцидоза и членове на определени професионални групи като работници в канализацията се считат за рискови групи. В индустриализираните страни огнищата са документирани и в дневните центрове като детските градини, тъй като жиардиозата е типично заразяване и инфекция с цитонамазка. Предава се фекално-орално, но главно чрез замърсена питейна вода и храна. Десет кисти са достатъчни за предаване; те са дори устойчиви на хлор. Животните действат като резервоар и обикновено не показват никакви симптоми; по този начин жиардиозата се счита за зооноза. Известно е, че бобърът е носител на гиардиоза при туристи, които пият от вода в дивата природа, която не е правилно филтрирана, обработена или преварена.
Диагнозата се поставя чрез директно откриване на патогена в изпражненията; често са необходими обаче няколко прегледа. Kollaritsch препоръчва трикратно бактериологично и паразитно изследване на изпражненията в случай на постоянна диария без температура. Гатрингер вижда ясно предимство в двукратния диагностичен подход, при който микроскопичното изследване на изпражненията се комбинира с откриването на антиген. Коларич също подчертава: „Винаги трябва да се извършва откриване на антиген“. Много налични имуноанализи са по-чувствителни от конвенционалните микроскопски изследвания. Микроскопското изследване изисква много опит, подчертава Гатрингер. И още: „Антигенното откриване на Giardia превъзхожда изследването на изпражненията. Предлагат се и комбинирани антигенни тестове с криптоспоридия и микроспоридия, тъй като в пробата на изпражненията често се откриват други патогени в случай на фекално-орално замърсяване. "
Асимптоматичната инфекция всъщност не изисква никаква терапия. От друга страна, симптоматичните пациенти трябва да бъдат лекувани незабавно по отношение на възможни усложнения или малабсорбция. Значително подобрение на симптомите може да се очаква в рамките на няколко дни след започване на лечението. Избраното лекарство е метронидазол, алтернативно тинидазол и нитазоксанид. Ако се диагностицира ламблия, Kollaritsch съветва насочването на засегнатото лице към експерт по тропическа медицина, тъй като трябва да се приеме резистентност, което може да затрудни лечението. Във всеки случай има смисъл да се наблюдава успехът на терапията.
Амебиазата се среща и по целия свят, особено в тропическите и субтропичните райони с лоши хигиенни условия. В някои региони разпространението на инфекцията с Entamoeba е до 50 процента. Повечето инфекции вероятно се причиняват от Entamoeba dispar, непатогенен вид, който не причинява симптоми. Entamoeba histolytica, от друга страна, е отговорен за чревната и инвазивна амебиаза. Също така се смята, че Entamoeba moshkovskii има патогенен потенциал. Инфекцията възниква фекално-орално чрез поглъщане на замърсена вода или храна; възможно е и замърсяване с мухи. Носителят на амеба може да изхвърли до 40 милиона кисти годишно; Поглъщането на единична киста е достатъчно за инфекция.
Инкубационният период варира от седмица до няколко години, но симптомите обикновено се появяват в рамките на три седмици. Рискови фактори за тежко протичане на заболяването са млада възраст, бременност, кортикостероидна терапия, злокачествено заболяване, недохранване и алкохолизъм. Симптомите варират от кашави изпражнения със или без слуз или примес на кръв, до неразположение и фулминантни некротизиращи колити. Въпреки това, дори умерените форми многократно водят до язви на ректума, известни също като язви на гърлото на бутилката или столовата, които впоследствие могат да доведат до препятствия. В редки случаи хематогенното разпространение може да доведе до екстраинтестинални прояви - особено амебни абсцеси - в черния дроб. „Те могат да се появят независимо от всички предишни епизоди на диария до няколко години след действителната инфекция, което означава, че често се пренебрегва анамнестичната връзка с пътуването“, казва Коларич. Други редки усложнения са перианалната кожна амебиаза и ректовагиналните фистули.
Ентамеба може да бъде открита чрез микроскопско изследване на свежи, топли проби от изпражнения. „Не е възможно да се разграничат различните видове Entamoeba под микроскоп“, обяснява Gattringer и съветва молекулярно биологични методи за изследване или антигенни тестове, за да се направи разлика между Entamoeba histolytica и Entamoeba dispar. "По отношение на диференциалната диагноза, хронично повтарящата се диария при имуносупресирани хора или пациенти, които се нуждаят от такава терапия, трябва да бъде внимателно проверена за протозои, поради риска от животозастрашаващо обостряне", подчертава Коларич. Амебната дизентерия трябва - като докладвано заболяване - да се лекува във всеки случай: системно с метронидазол, последван от паромицицин луминал.
Криптоспоридиите с около 20 различни вида причиняват стомашно-чревни заболявания при бозайници, птици, влечуги и риби. Kryptosporidium parvum и Kryptosporidium hominis са главно отговорни за криптоспоридиозата при хората. Въпреки че заболяването се среща във всички възрастови групи по света, то засяга най-вече децата. В индустриализираните страни разпространението е от един до три процента сред имунокомпетентните пациенти с диария, докато в развиващите се страни са описани нива на разпространение до десет процента. По-високи нива на разпространение се откриват при деца, хора, заразени с ХИВ и хора, които имат чести контакти с домашни любимци и селскостопански животни като фермери и ветеринарни лекари. Предаването на ооцистите става фекално-орално от човек на човек, от животно на човек или чрез замърсена храна или вода в басейни, кубчета лед или питейна вода. Възможно е и предаване от хлебарки и домашни мухи.
Инкубационният период е даден средно десет дни, като ID50 - дозата на инфекцията, при която 50 процента от изложените са заразени - се оценява на десет до 132 ооцисти. Клиничната картина варира от асимптоматични инфекции до изразена водниста диария със значителна загуба на течност до 25 литра воднисти изпражнения на ден. Хората също могат да имат коремни спазми, треска, гадене, повръщане и главоболие. При имунокомпетентни пациенти симптомите отшумяват в рамките на дванадесет дни; Хронични или фулминантни курсове могат да се появят при кърмачета и имунокомпрометирани хора, особено при намален брой Т-клетки. Тежестта и продължителността на заболяването зависи от степента на имунодефицит. Могат да се появят и екстраинтестинални прояви със засягане на системата на жлъчните пътища или по-рядко панкреатит, апендицит, отит или засягане на белите дробове.
Директното микроскопско откриване на патогени в изпражненията след модифицирано оцветяване на Ziehl-Neelsen често се допълва от имунофлуоресцентни тестове и ELISA за откриване на AG. PCR е най-чувствителният метод за тестване за криптоспоридия. Gattringer препоръчва да се формулира възможно най-конкретно насочването и подозираната диагноза към лабораторията, тъй като обикновено не се провеждат тестове за крипто и микроспоридия. Най-малко три различни проби на изпражненията трябва да бъдат изследвани, преди да може да се изключи криптоспоридиоза. Засега няма ефективна специфична терапия, така че лечението е преди всичко симптоматично. Нитазоксанидите се използват успешно отново и отново, но заместването на течности е от съществено значение. Пациентите със СПИН се възползват най-много от високоактивната антиретровирусна терапия. Превантивните мерки като вряща вода, внимателен контакт със заразени животни и хора, но също така добра санитарна хигиена и ефективна хигиена на ръцете са важни. „В чужбина личната хигиена на храната често е малко полезна, тъй като храната вече е замърсена от доставчиците“, казва Коларич.
Подробно патогени на паразитна диария
Капковидните трофозоити на Giaradia lamblia, които са с дължина до 20 mcm и се излюпват от абсорбираните кисти в дванадесетопръстника, могат да се прикрепят към повърхността на чревния епител с помощта на вентрален смукателен диск. Вярно е, че в резултат на прикрепването възниква механично увреждане на микровили и малабсорбция; самата чревна стена не е увредена, нито се отделят токсини.
Жиардиите имат четири двойки биччета, които се използват както за движение, така и за полезност при екцистиране. Ако трофозоитите мигрират надолу с чревното съдържание, отново се образуват устойчиви кисти поради алкалното рН и жлъчните соли, които могат да се предадат по фекално-орален път.
Cryptosporidium parvum освобождава много малки спорозоити от ооцистите в червата, които изместват микровилините и предизвикват образуването на паразитофорна вакуола. В рамките на два различни цикъла на развитие се развиват 80% дебелостенни и 20% тънкостенни ооцисти, първата от които се екскретира в изпражненията като много устойчива форма. Тънкостенните ооцисти отделят спорозоити в тънките черва, което може да доведе до масивна автоинфекция.
Насочено движение е възможно за Entamoeba histolytica чрез псевдоподии. Тетронуклеарните амеби се излюпват от кистите в долната част на тънките черва, които чрез по-нататъшните ядрени и плазмени деления стават трофозоити, които колонизират горната част на дебелото черво. Малките форми, известни още като минути форми, живеят като коменсали в червата, но могат да се развият в така наречените форми на магна и по този начин да лизират епителните клетки на дебелото черво, да проникнат в лигавицата и да атакуват кръвоносните съдове. Възможно е хематогенно разпространение на амебата и се появява тежка, кървава диария. Формите на Minuta, от друга страна, могат да се трансформират в изключително устойчиви кисти веднага щом спрат да се хранят.
Честотата на ламблията в развитите страни е около шест до осем на 100 000 годишно, около пет пъти по-често от криптоспоридиозата. Kryptosporidium spp. и Giardia spp. заема шесто и единадесето място сред хранителните паразити по света. Случаи на криптоспоридиоза и лямблиоза при хора и животни също са регистрирани в рамките на Европейския съюз - например в Унгария, България, Чехия и Полша. Броят на случаите варира значително в различните страни. Малко се знае за появата и генетичната изменчивост на тези паразити в естествения воден баланс на отделните страни.
В по-стари проучвания от САЩ обаче кистите на Giardia са открити в до 80 процента от пробите сурова вода. Неотдавнашен преглед на глобалните огнища на паразитни болести, свързани с питейната вода, регистрира общо 381 случая между 2011 и 2016 г., почти половината от тях в Нова Зеландия. 41 процента са регистрирани в Северна Америка; в Европа девет процента. 63 процента от огнищата са причинени от криптоспоридия, а гиардиите са отговорни за болестите при 37 процента.
Особено през 70-те години на миналия век имаше някои масови диарии, свързани с питейната вода, причинени от Giardia lamblia в САЩ и Европа. До голяма степен липсва съответстваща документация от по-засегнатите тропически и субтропични региони на света.