Досие - Невродерматит - Деца - Наследственост - Алергия

Невродермитът е едно от най-често срещаните заболявания в детска възраст; засегнати са до 20 процента от всички деца. При тежки форми на невродермит разпространението на хранителни алергии е около 30 процента. В допълнение към избягването на отделни провокационни фактори, важна е ориентираната към симптомите основна терапия и насоченото обучение по невродермит.

Невродерматитът (атопичен дерматит) е хронично или хронично рецидивиращо заболяване на кожата; Основната характеристика е хроничният сърбеж. Невродерматитът се проявява при около половината от засегнатите през първите шест месеца от живота, в 60 процента от случаите през първата година от живота и в до 90 процента от случаите преди петгодишна възраст. Когато започнете училище, атопичният дерматит обикновено се връща назад. За сравнение: засегнати са между един и три процента от възрастните.

Атопичният дерматит често се проявява в комбинация с други атопични заболявания като хранителни алергии, бронхиална астма и алергичен ринит. При тежка форма на невродермит разпространението на хранителни алергии е около 30 процента. Когато и двамата родители имат една и съща атопична болест, детето е най-вероятно да развие екзема, сенна хрема или бронхиална астма (60 до 80 процента). Значителното нарастване на невродермита през последните десетилетия (четири до осем пъти в зависимост от проучването) е свързано с намаляването на инфекциите в ранна детска възраст по смисъла на „хигиенната хипотеза“.

Въпреки че невродерматитът има силно наследствено разположение и има множество задействащи фактори, възможно е развитието на симптомите на заболяването да не настъпи или това да бъде предотвратено, забавено или отслабено в някои случаи с помощта на превантивно лечение.

Причината е генетично предразположение с нарушаване на функцията на кожната бариера и нарушаване на вродената и адаптивна имунна система. За бариерните протеини са описани редица мутации и полиморфизми, които са разположени върху различни хромозоми. Някои от тях се съгласяват с предварително идентифицираните генни локализации за респираторни атопични заболявания. В случай на други мутации и полиморфизми, от друга страна, има съответствие с псориазис. Различните гени на няколко хромозоми вероятно са отговорни за предразположението към развитие на невродермит.

Отговорни за генните мутации

Мутациите в гена на филаггрин са свързани с бариерния дефект при невродермит. Филагринът е структурен протеин в диференцирани кератиноцити. Мулациите на загуба на функция на филагрин водят до бариерни дефекти в кожата, намалена микробна защита и повишаване на рН на кожата; рискът от развитие на невродермит също се увеличава. Такива мутации се наблюдават при около 25 процента от всички хора, които страдат от невродермит. Имате един специален
висок риск от множество алергии, бронхиална астма и развитие на екзема херпетикум като усложнения. В зависимост от това дали невродермитът е остър или хроничен, а също и в зависимост от възрастта, кожните симптоми на невродермит са различни. При кърмачетата екземата по лицето доминира между 3-ия и 6-ия месец; През първата година от живота се засягат флексорите на големите стави и шията. Въпреки че е възможно спонтанно излекуване, поне 30 процента от децата, които страдат от невродермит, развиват екзема поне временно като възрастни.

Бронхиалната астма и алергичният риноконюнктивит са класически съпътстващи заболявания на невродерматита. Тези съпътстващи заболявания са изследвани в Международното проучване на астмата и алергиите в детството (проучване ISAAC). В световен мащаб беше показано, че 1,3% от изследваните 13 до 14-годишни ученици имат екзема, астма и алергичен риносинузит. Установено е също така, че в определени региони на света повече от девет процента имат две атопични заболявания. Както показват епидемиологичните анализи от Германия, около 23% от кърмачетата и малките деца, осем процента от учениците и два до четири процента от възрастните използват здравни услуги поради атопичен дерматит.

Атопичният дерматит често води до нарушения на съня при децата поради масивния сърбеж. В резултат на това има значителен стрес в ежедневието на засегнатите и техните семейства. Психосоматичните съпътстващи заболявания също играят роля. Децата, които страдат от невродермит, са по-склонни да показват психологически отклонения; те са по-склонни да развият ADHD (разстройство с хиперактивност с дефицит на вниманието), отколкото деца, които нямат невродермит.

Инфекциите са чести усложнения на атопичния дерматит.Вторичните инфекции обикновено се причиняват от S. aureus. Като цяло, клинично видимите вторични инфекции са много по-чести при децата, отколкото при възрастните. Най-честите вирусни инфекции са с херпес симплекс вируси.

По време на диагнозата първо трябва да се вземе подробна анамнеза, включваща атопичната фамилна анамнеза като част от общата диагноза. Трябва да последва преглед на цялата кожа. Също така трябва да се правят опити за идентифициране на възможни психосоматични, свързани с диетата или други фактори на околната среда. Може да се вземе предвид биопсия на проба за диференциално диагностично диференциране. Особено в кърмаческа възраст диференциацията от себорейна екзема е от решаващо значение като диференциална диагноза и може да се окаже трудна. Допълнителни диференциални диагнози на невродермит са краста, контактна екзема, псориазис и хистиоцитоза на Лангерхансови клетки.

Така наречените „обективни“ кожни резултати се използват за определяне на степента и тежестта на лезиите, причинени от невродермит. Използва се индексът SCORAD (атопичен дерматит SCOring), който отчита както интензивността на кожните промени и тяхното ареално разпространение, така и субективните параметри като сърбеж и нарушения на съня, както и EASI (Eczema Area and Severity Index). За индивидуалния план за лечение е важно да се знае за отделните провокационни фактори, за да се намалят или избегнат съответно.

Най-честите провокационни фактори на невродермит са:

Дразнене на кожата - например от някои текстилни изделия (например вълна), но също и от изпотяване, неправилно почистване на кожата, тютюнев дим;
IgE-медиирани алергии към акари от домашен прах, животински епители, цветен прашец, храна (особено мляко, яйца, соя, пшеница, лешници, фъстъци и риби при деца);
микробни фактори;
климатични фактори като екстремен студ и/или суша; висока влажност;
психологически стрес или емоционални фактори.

По време на лечението е важно да се приспособят голям брой мерки към съответния индивид. Това включва намаляване или избягване на отделни провокационни фактори. Необходима е също ориентирана към симптомите основна терапия и противовъзпалителна терапия. В зависимост от възрастта, тежестта и локализацията на невродермита трябва да се изработи индивидуален терапевтичен план.

Основните терапевтични агенти представляват важна част от терапията.От контролирани проучвания може да се заключи, че основните терапевтични агенти могат да доведат до спестяване на локални кортикостероиди. Основната терапия включва използването на почистващи мерки и овлажняващи продукти за грижа, адаптирани към местоположението и етапа на екземата, както и възрастта на детето. Колкото по-малки са децата, толкова по-важно е редовното хидратиране на кожата чрез хладки бани с маслена добавка. По-големите деца също могат да се почистват с маслени душове; По същия начин могат да се използват овлажняващи агенти, които са нежни към кожата (например синдети). Изборът на продуктите, използвани за основна терапия, трябва да се определя индивидуално.

Следните причини говорят в полза на последователната основна терапия:

Сухата кожа е често срещан проблем при екзема.
Сухата кожа може директно да доведе до възпаление.
Сухата кожа причинява сърбеж и парене.
Сухата кожа е свързана с бариерен дефект; дефектът на бариерата може да насърчи алергична сенсибилизация.
Сухата кожа може да се лекува симптоматично с подходяща за етапа основна терапия.

В специфичното противовъзпалително лечение кортикостероидите са сред най-важните противовъзпалителни вещества, които се използват в терапията на невродермит; ефективността съответства на локалната тежест.

Предварително родителите трябва да бъдат информирани за разликите между локалната или системната употреба на кортикостероиди и за различните класове на сила на локалните стероиди при предписване; също така за безопасността на интервално приложение и стратегията на проактивната терапия за по-добра прогноза и за предотвратяване на хронифицирането.

Липсата на отговор на терапия с локални кортикостероиди често се дължи на намалено съответствие със „страха от кортизон“. Други възможни причини за неефективността на кортикостероидите са контактна алергия към кортикостероиди или трайно задействане на невродерматит от определени тригери. Малка група хора (така наречените неотговорили) - по-малко от един процент от всички пациенти - не реагират адекватно на глюкокортикостероидите.

Обикновено локалното кортикостероидно лечение се прилага веднъж дневно; в изключителни случаи два пъти дневно като интервална терапия. В повечето случаи локалните глюкокортикостероиди от клас 1 (слабо ефективни) са достатъчни за кърмачета и клас 2 (умерено ефективни) за по-големи деца и юноши. В случай на изразена остра или терапевтично рефрактерна лихенизирана екзема, както и обострена екзема по ръцете и краката, силно или много силно ефективни глюкокортикостероиди (клас 3, по-специално клас 4) се използват за кратко при лечението на юноши.

Интервалната терапия с локални кортикостероиди (проактивна терапия) трябва да се провежда в продължение на няколко месеца след заздравяването на лезиите. По този начин рискът от рецидиви и в средносрочен план консумацията на стероиди може да бъде намален.

Пероралната краткосрочна терапия с кортикостероиди (от три дни до три седмици) може да се използва при тежки форми на невродермит за прекъсване на остър пристъп на тежък невродермит.

Инхибитори на калциневрин

Те инхибират активирането на Т-клетките и конкретно се намесват във възпалителния процес на невродермит. Особено при продължителна употреба няма рискове по отношение на атрофията на кожата в сравнение с кортикостероидите. Следователно инхибиторите на калциневрин са особено подходящи за проблемни области като лицето, интертригинозните, аногениталните, скротума и скалпа. В този случай, поради повишената абсорбция, локалните глюкокортикостероиди трябва да се използват само в класове лекарства 1 и 2 и да се ограничават до няколко дни. Няма доказателства, че нецелевите диети са ефективни. Това създава риск от симптоми на дефицит и нарушения на развитието, особено при деца.

Обучение по невродерматит

В Германия през 90-те години структурирана учебна програма, наречена AGNES (А.работаGобщност NEуродерматит-С.обучение), разработено за курсове за обучение по невродермит; това е насочено както към засегнатите, така и към техните близки. Грижите се осигуряват от специално обучен екип от психолози, дерматолози и диетолози. Обучението се провежда в шест модула по два часа всеки. Първият приоритет в обучението е да се предостави изчерпателна информация за невродермита и как да се справим с него. Например засегнатите учат релаксационни упражнения и стратегии, за да избегнат по-нататъшно дразнене на кожата. Преподават се и поведенчески мерки, с които може да се контролира силният сърбеж.

Източници: Leitlinie Neurodermitis/Вестник на Германското общество по дерматология, Pädiatrica, проф. Томас Верфел и др.: "Диагностика и стъпкова терапия на невродермит" (Dt. Ärzteblatt)

Интервю с Klemens Rappersberger
Комуникирайте и свържете мрежа
Председателят на Австрийското дружество по дерматология и венерология, Унив. Проф. Klemens Rappersberger. Това трябва да се направи, наред с други неща, чрез засилена комуникация и работа в мрежа, обяснява той в интервю за Андреа Ридел.

Вие сте председател на Австрийското дружество по дерматология и венерология от началото на годината. Какво искате да постигнете? Дойдох тук, за да възстановя дерматологията и венерологията до състоянието, което заслужава с оглед на успешните си изследователски дейности и широкия спектър от медицина. Но голямото натоварване означава, че не сме съобщавали нашите политически, медицински и научни постижения на политиците толкова умело, колкото други теми. Целта ми е да върна на фокус невероятната сложност и ширина на нашата тема.

Какво имаш предвид конкретно? Опитите да се намали дерматологията до нейния козметично-естетически аспект не са приемливи. Факт е: Ние сме първата точка за контакт за всички пациенти със заболявания на кожата и лигавиците в близост до кожата. Това далеч надхвърля класическите дерматози и включва различни тежки показания. Отново и отново пациентите с остро животозастрашаващи състояния се водят в амбулаторията: инфекции, дълбока венозна тромбоза със съмнение за потенциално животозастрашаваща белодробна емболия или животозастрашаващи реакции на непоносимост. Ние дерматолозите сме първата точка за контакт. Дермато-имунологията играе специална роля в нашата тема. Най-тежките имунологично медиирани системни заболявания се диагностицират и лекуват предимно от нас. Грижата за такива пациенти с високо качество изисква не само експертен опит, но и огромни общи медицински познания и интердисциплинарност.

Алергологията, фотобиологията, ангиологията и инфекциологията имат традиционно консервативен характер. Дермато-онкологията също е силно инвазивна, нали? Ние дерматолозите диагностицираме и лекуваме почти 7000 меланоми годишно, 80 процента от тях в етап I, което означава, че повечето пациенти са здрави след отстраняването на тумора и не трябва да очакват метастази. Това се случва най-вече при ръкополаганията на местните колеги. Всяка година разпознаваме над 100 000 случая на бял рак на кожата. Като цяло, повече от 90 процента от всички кожни тумори се оперират и ремонтират от дерматолози. Дерматологичният онколог е неразделна част от клиничната обстановка на болница и играе ключова роля при определянето на това къде се провежда терапевтичното пътуване на борда на тумора. Всичко това е не само пряка полза за пациента, но е и от огромно икономическо значение. В крайна сметка, лечението на метастатичен кожен тумор от всякакъв вид струва над 100 000 евро годишно. А що се отнася до основните и авангардни изследвания: Поглед към PubMed показва кой върши първокласна работа при дерматологични тумори в Европа.

Къде виждате дефицити в предлагането? Има особено тежки съкращения в дерматологията и това се усеща от пациентите в цяла Австрия: изрязани са постове и легла, затворени отделения. Каталозите за услуги и такси на здравноосигурителните компании също са неустойчиви. Например, дерматолог с допълнителен ангиологичен предмет не може да таксува за дуплексни ултразвукови услуги. Това е абсурдно. Друг абсурд е, че регионалната здравноосигурителна каса премахва превръзките, които преди това са предоставили на дерматолозите. Не мисля, че моите колеги са готови да продължат да работят по този начин. Така че повече пациенти вероятно ще идват в дерматологичните амбулатории. И дерматологията трябва незабавно да бъде включена в обучението, за да станете общопрактикуващ лекар. Очаква ни много политическа работа.