Добре обгрижван накратко
Ние предлагаме висококачествено журналистическо съдържание в нашата онлайн оферта. Добрата журналистика струва пари и трябва да се финансира оферта като нашата, за да продължи. За да можете да прочетете съдържанието на DAZ.online, без да плащате директно за него, ние печелим парите си с рекламни партньори и проследяване.
Средства за проследяване: С информацията, съхранявана на вашето устройство, като бисквитки или идентификатори на устройства или подобни, рекламите и съдържанието могат да бъдат адаптирани въз основа на вашия потребителски профил. От тази информация могат да се получат знания за целевата група и да се използват за разработване на продукти.
Подробности за тракерите, използвани в нашата оферта, можете да намерите в нашата декларация за защита на данните. Нашият уебсайт може да се използва само със съгласието за използването на бисквитки.
Уважаеми потребител,
разбираме, че поверителността е вашият приоритет. Моля, разберете и нас, ние трябва да печелим пари с нашата работа, за да можем да поддържаме предложението си.
Ние сме максимално чувствителни, когато обработваме данните на нашите клиенти.
Мерките включват Пълно, модерно криптиране чрез HTTPS, използването на най-новия софтуер и хардуер и внимателният подбор на нашите рекламни партньори.
Следователно, нашата оферта понастоящем не може да бъде разгледана без съгласие за описаните по-горе мерки за рекламиране и проследяване. Все още работим по алтернативно решение за абонамент за нашето цифрово съдържание. На този етап бихме искали да отбележим, че абонаментите за печат също не са цифрови абонаменти.
Храненето актуално
Хранителна терапия за синдром на късото черво (Nutrition Update 2012)
Ако части от червата липсват или функцията им е ограничена, това естествено има последици за снабдяването с хранителни вещества. Следователно при пациенти със синдром на късото черво хранителните мерки са в началото на терапевтичния план. Целта: орална диета, при която пациентът е оптимално снабден с всички хранителни вещества.
Под термина синдром на късото черво се разбира клиничната картина, която се появява след загубата на части от тънките черва. Това може да бъде резултат от резекция или възпалителна загуба на функция [1]. Дължината на човешкото тънко черво обикновено е между три и осем метра, в зависимост от вида на измерването. Говори се за синдром на късото черво при възрастни, ако оставащата дължина на тънките черва е по-малка от 200 cm [2], загубата на пространство вече не може да бъде компенсирана или са засегнати участъци на червата със специализирани функции. Причините за синдрома могат да бъдат циркулаторни (напр. Мезентериален инфаркт) или възпалителни (напр. Болест на Crohn). Други задействащи фактори могат да бъдат травма на червата, радиационен ентерит, йеюно-илеален байпас, лимфом или нарушения на моториката [1].
Синдромът на късото черво се появява най-често като последица от болестта на Crohn (50–60%) [3]. Изчислената честота на синдрома на късото черво е 2 до 3 на 100 000, а разпространението е 4 на 1 милион души годишно. Тъй като няма точни данни за появата на синдром на късо черво, информацията е получена от регистрите на парентерално хранени пациенти във Великобритания и САЩ или от данни от Международния регистър за трансплантация на тънки черва [1, 2].
Патофизиология с много зависимости
Намаляването на функционалната повърхност и свързаното с това съкратено време за контакт с погълнатата храна се счита за централен патомеханизъм на синдрома на късото черво. Патофизиологията зависи от основното заболяване, степента на резекцията, засегнатите участъци на тънките черва, наличието или отсъствието на илеоцекалната клапа и дебелото черво, както и от функцията и физиологията на останалото черво [1]:
Пациентите с терминални илеостомии с по-малко от 115 cm остатъчно черво, с йеюноилеостомии или илеоколостомии с по-малко от 60 cm тънко черво и тези с по-малко от 35 cm остатъчно черво имат особено висок риск от развитие на дехидратация, генерализирано недохранване на протеини и множество хранителни дефицити [2].
В случай на резекция на йеюнум може да се наблюдава ускорено изпразване на стомаха, тъй като физиологично рефлекторното инхибиране на изпразването на стомаха се намалява от постъпването на химуса в тънките черва. Резорбционната способност на йеюнума може да бъде компенсирана до голяма степен от илеума. Въпреки това, често се наблюдава непоносимост към лактоза, тъй като активността на лактазата е най-висока в проксималното тънко черво.
При резекция на илеума трябва да се гарантира, че резорбцията на жлъчните киселини се изразява само в крайния илеум. Премахването на този раздел води до синдром на загуба на жлъчна киселина. В резултат на това може да се наблюдава храносмилане или усвояване на липиди. Това е придружено от нарушена абсорбция на мастноразтворимите витамини А, D, Е и К, което води до литогенна жлъчка с холелитиаза [1]. Освен това нерезорбираните мастни киселини се осапуняват с калций. По този начин оксалатът, който иначе е комплексиран с калций, може да се абсорбира, което увеличава бъбречната екскреция на оксалат. По този начин може да се развие оксалатна нефролитиаза. Може да се появи и диария. Така наречената хологенна диария е възможна и само с леко изразени загуби на жлъчна киселина и възниква от индуцирането на хлоридна секреция от бактериално деконюгирани жлъчни киселини в дебелото черво [1, 4].
Резекцията на крайния илеум и други участъци на червата водят до реактивна хипергастринемия, която причинява повишена секреция на стомашна киселина. Това не само увеличава притока на течност в червата, но и инхибира панкреасните ензими [4].
Ако илеоцекалната клапа бъде отстранена, времето за преминаване се съкращава и времето за контакт между химуса и чревната стена се намалява [5]. Макар и доста рядко, може да се наблюдава и зародиш. Нарушаването на реабсорбцията на жлъчните киселини в резултат на бактериална деконюгация може да доведе до стеаторея.
Особено внимание трябва да се обърне на загубата на дебелото черво с едновременна загуба на тънките черва, тъй като фекалиите са концентрирани в този участък на червата и загубата на течности може да бъде ограничена. Веднага щом тънките черва измерват по-малко от 100 cm, може да се очаква отрицателен баланс на течности при липса на дебело черво и е необходимо парентерално заместване. Ако дебелото черво може да бъде запазено, приемът на течности обикновено е достатъчен и се постига по-добра адаптация на останалата част от тънките черва. Съществува и допълнителната възможност за абсорбиране на енергия чрез бактериално ферментирали късоверижни мастни киселини през лигавицата на дебелото черво.
Последствия за усвояването на хранителните вещества
Абсорбцията на въглехидрати и протеини може да се възприеме от всички отдели на тънките черва. За тези две хранителни вещества единственият решаващ фактор е степента на резекция, дали все още може да се гарантира достатъчна резорбция. Има някои специални характеристики по отношение на микроелементите. Така че z. Б. Витамин В12 може да се абсорбира само в крайния илеум, докато фолиевата киселина и други витамини от група В могат да се абсорбират в тънките черва. Желязото, калцият и магнезият се абсорбират главно в дванадесетопръстника. Следователно в случай на проксимална резекция на тънките черва са вероятни дефицити. Абсорбцията на калций и магнезий също се нарушава от образуването на варов сапун в резултат на маласимилация на мазнините. Освен това нарушението на усвояването на витамин D влошава абсорбцията на калций. Микроелементите могат да се абсорбират в тънките черва. Следователно дефицитът отразява степента на резекция.
Резекцията на тънките черва също може да разкрие временна хиперацидност. Поради тази причина потискането на киселините е особено важно първоначално [1]. Освен това при засегнатите могат да се наблюдават различни форми на диария. Например, твърде краткото черво може да доведе до бързо преминаване и непълно усвояване на макронутриенти. Те са осмотично ефективни и свързват водата. По принцип честото множествено вмешателство на корема може да доведе до стенози и последващ застой, което увеличава риска от свръхрастеж на бактерии. Това може да доведе до малабсорбция и да изостри диарията, която се появява [4].
По отношение на здравето на костите, остеопенията може да присъства в началото на терапията поради свързана с болестта неподвижност и отрицателен баланс калций/витамин D. Това трябва да се лекува чрез заместване на калций, витамин D и, ако е необходимо, бисфосфонати, за да се противодейства на остеопорозата [2]. И накрая, основното заболяване, особено болестта на Crohn и радиационният ентерит, довел до синдрома на късото черво, понякога може да продължи и да допринесе за недостатъчния абсорбционен капацитет [4].
Разнообразни симптоми
Симптомите на синдрома на късото черво могат да бъдат много променливи (табл. 1). В зависимост от мястото на резекцията, дължината на резекцията и дължината на останалото тънко черво, може да възникне както глобален, така и частичен синдром на малабсорбция.
Раздел 1: Симптоми на малабсорбция след резекция на тънките черва
Диагноза
Таблица 2: Лабораторни параметри и тяхното значение в случай на синдром на късото черво
Ако пациентите се хранят през пристанище или катетър на Hickman, може да се използва мониторинг на кръвни култури, което е особено полезно за пациенти с повтарящи се епизоди на сепсис [4].
Три етапа на адаптация
След резекция на тънките черва пациентите преминават през три етапа на адаптация [2 - 4]. В зависимост от вида на операцията, процесът може да бъде продължителен и да продължи до две години [3]. Илеумът е по-способен да поеме функциите на йеюнума, отколкото обратното.
В хода на адаптацията може да се наблюдава задълбочаване на криптите и удължаване на вилите, което увеличава площта на резорбция на останалото черво. Освен това се увеличава и резорбционният капацитет [4]. Първата фаза след резекцията, така наречената остра фаза, продължава около дванадесет седмици и се характеризира с хиперсекреция и загуба на чревна течност и електролит. Следва така наречената фаза на адаптация, която може да продължи до 24 месеца. И накрая, след шест до 24 месеца настъпва стабилната фаза („стабилно състояние“) и е достигнат максимално възможният капацитет на абсорбция. Диарията и стеатореята вече също са стабилизирани [2].
Поетапното хранене е важно
Въз основа на хода на заболяването, фаза, подходяща диета е от съществено значение. Курсът на хранителна терапия е обобщен в Таблица 3 [4]. Като правило първоначално трябва да се прилага общо парентерално хранене (TPE) [6]. Това трябва да започне възможно най-скоро, тъй като усвояването не се подобрява бързо или в достатъчна степен, така че в противен случай неизбежно ще настъпи недохранване. Ако оставащата дължина на червата е по-малка от 100 cm, вероятно е постоянен TPE [6].
Раздел 3: Поетапно хранене при синдром на късото черво
При парентералното хранене трябва да се внимава, от една страна, за да се избегне хипералиментация, тъй като това уврежда периоперативния ход [4]. От друга страна, трябва да се внимава да се осигури достатъчен обем за компенсиране на ентералната загуба на течност. Нуждите от течности са> 40 ml/kg/ден. Препоръчително е да се контролира отделно парентералното хранене и допълнителното заместване на течности, тъй като обемната терапия обикновено трябва да се коригира по-често. Потребността от енергия се изчислява по формулата на Харис-Бенедикт или по формулата 30 kcal/kg телесно тегло/ден. При определяне на изискването за обем трябва да се вземат предвид всички загуби поради диария и евентуално поради дренаж [4]. Водният и електролитният баланс, както и киселинно-алкалното състояние и бъбречните стойности трябва да бъдат постоянно наблюдавани. Трябва да се обърне внимание и на хипомагнезиемията поради загуба на диария и колебания на фосфата поради катаболизъм или анаболизъм. Освен това, поради реактивната хипергастремия, трябва да се осъществи потискане на киселина с инхибитор на протонната помпа, така че този секреторен компонент на диарията да бъде сведен до минимум.
Ранната следоперативна фаза е последвана от така наречената адаптационна фаза, която започва след четири до дванадесет седмици [1]. Няма резки граници между двете фази. Сега загубата на течности намалява и диетата може да започне. Ако ентералната абсорбция на макронутриентите и течностите се подобри, парентералното заместване може да бъде намалено, както е описано. Трябва да се отбележи, че пациентите често понасят само малки порции и обикновено ги абсорбират само частично. Освен това, храненето и пиенето трябва да се правят отделно, така че натоварването с течности върху червата да се разпределя във времето. Дали се изисква диета с ниско съдържание на оксалати трябва да се изясни индивидуално. По отношение на микроелементите, абсорбцията е силно ограничена и трябва да се следи, така че загубите на калий, магнезий, бикарбонат, цинк, както и на мастноразтворимите витамини и витамин В12 могат да бъдат компенсирани чрез заместване [4].
Първоначално промяната в диетата започва с 10% от енергийните нужди. Това се увеличава с 10% на всеки три до седем дни. Първоначално на пациентите се дава чай и бистри супи. След това супите се обогатяват с въглехидрати. В допълнение се дават епруветки или глътки. Честотата на хранене е от шест до осем порции, дадени през деня. Въпреки че млякото е важен източник на калций и осигурява мазнини и протеини, то е подходящо само в ограничена степен поради съдържанието на лактоза [1, 7]. В следващите стъпки пациентите първо получават мека и накрая твърда храна [6]. През това време засегнатите и техните роднини също трябва да получат хранителни съвети. Ако стане ясно, че е необходимо домашно парентерално хранене, това трябва да се планира своевременно. Като цяло парентералното заместване трябва да бъде намалено до минимум или да бъде прекратено във фазата на адаптация. Достатъчното количество урина над 1 l/ден и стабилното телесно тегло са решаващи. Трябва също така да се има предвид, че често има хиперфагия, така че трябва да се абсорбира повече енергия, отколкото е в действителност.
И накрая, следва стабилната фаза ("стационарно състояние"). Сега пациентът е постигнал или орална автономия, или е необходима постоянна парентерална субституция. Дори ако има устна автономия, микроелементите или специфичните загуби винаги трябва да бъдат заменени. Храненето през устата също трябва да се подкрепя при пациенти на парентерално хранене. Въпреки че теоретично е възможна комбинация от парентерално и ентерално хранене, това често се проваля поради практическото изпълнение.
[1] Amasheh, М. и сътр. Синдром на късото черво - кои лекарства, коя диета, кои хирургически възможности? Немски мед. Седмично 2007; 132 (34/35): 1763-1767.
[2] Horbach, Т. Синдром на късото черво. Хирургът 2006; 77 (12): 1169-1182.
[3] Leuenberger, M. et al. Синдром на късото черво: Интердисциплинарно предизвикателство. Съвременна хранителна медицина 2006 (31): 235 - 242.
[4] Лампрехт, Г. Синдром на късото черво. В: Biesalski H et al. (Ред.). Хранителна медицина: Според новата учебна програма по хранителна медицина на Германската медицинска асоциация, 4-то издание. Щутгарт;, Ню Йорк: Thieme 2010: 655 - 664.
[5] Сингълтън, А. и сътр. Ileocaecalresectionandsmallboveltransitand абсорбция. Ан. Surg. 1964 (159): 690-693.