Дивертикулит - симптоми, диагноза, терапия жълт списък

При дивертикулит изпъкналостите в лигавицата на дебелото черво се възпаляват. Среща се предимно при възрастни хора и може да бъде безвреден или животозастрашаващ.

определение

Стените на дебелото черво са изградени от няколко слоя. Ако вътрешните слоеве, лигавицата и субмукозата, се притискат през пролуки в мускулните слоеве на чревната стена, могат да се образуват издатини, така наречените (псевдо-) дивертикули. Ако всички стенни слоеве на червата, включително мускулите, преминават през мускулната междина, това се нарича истински дивертикул. Ако дивертикулите са асимптоматични, те се наричат ​​дивертикулоза. Ако такъв дивертикул се възпали, се развива дивертикулит или дивертикуларно заболяване. Ако възпалението е ограничено до дивертикула, то се нарича перидивертикулит. Ако околната чревна тъкан също е засегната, това се нарича периколит.

Дивертикулитът е класифициран според CDD (Класификация на дивертикуларната болест) за дивертикуларни заболявания:

• Тип 0: асимптоматична дивертикулоза
• Тип 1: остър неусложнен дивертикулит
  ◦ Тип 1а: без флегмонозна реакция на околната среда
  ◦ Тип 1b: с флегмонозна реакция на околната среда
• Тип 2: остър усложнен дивертикулит с
  ◦ Тип 2а: микроабсцес ≤ 1 cm в диаметър
  Тип 2b: макроабсцес> 1см
  ◦Тип 2в: безплатна перфорация
  ▪ Тип 2с1: гноен перитонит
  ▪ Тип 2с2: фекален перитонит
• Тип 3: хронична рецидивираща или персистираща симптоматична дивертикуларна болест
  ◦Тип 3а: симптоматично неусложнено дивертикуларно заболяване
  ◦ Тип 3b: рецидивиращ дивертикулит без усложнения
  Тип 3в: рецидивиращ дивертикулит с усложнения
• Тип 4: дивертикуларно кървене

Класификациите според Hansen и Stock или по Hinchey понякога се използват и остарели. Обаче от публикуването на първата насока за дивертикуларната болест/дивертикулит през 2014 г. и двете класификации се считат за остарели, тъй като се диференцират по-слабо.

Епидемиология

Дивертикулите се считат за широко разпространено заболяване в западните индустриални държави. Едва ли има надеждни данни за честотата на дивертикулоза и дивертикулит, тъй като много дивертикули не причиняват никакви симптоми и се откриват само като случайни находки по време на изследвания на дебелото черво с контрастни вещества или при аутопсии. Това може да доведе до надценяване на честотата:

Според прогнозите около 13% от тези под 50 години, около 30% от 50 до 70 годишните, около 50% от 70 до 85 годишните и около 66% от над 85 годишните имат дивертикули Дебело черво.

20-30% от хората с дивертикули развиват симптоми и дивертикулит в даден момент от живота си. Изчислено през годината, това засяга около 4% от пациентите с безсимптомна дивертикулоза. По-възрастните пациенти са по-склонни да бъдат засегнати от младите. В Европа и Америка сигмоидът, последната част на дебелото черво, е особено често засегнат. Тъй като симптомите са подобни на тези при апендицит, дивертикулитът в тази област също се нарича в разговорно наименование „ляв апендицит“ или „ляв апендицит“. В Азия по-често се засяга възходящото дебело черво, т. Нар. Коекуум дивертикулит. По-рядко е, обикновено вродено и се причинява от истински дивертикули.

причини

Дивертикулите се считат за болест на начина на живот в западните популации. Задействащите фактори за дивертикулит са разнообразни и често не могат да бъдат ясно разграничени. Увеличаването на възрастта изглежда е причина дивертикулите да се развият. Според настоящите проучвания диетата също играе важна роля за това дали някой получава дивертикули или не и дали дивертикулит може да се развие от него или не.

Диетата с ниско съдържание на фибри и по-специално много червено месо се обсъждат като възможна причина или фактор за насърчаване на дивертикулозата. Пушенето, наднорменото тегло и неадекватната физическа активност също могат да насърчат развитието на дивертикули. Ако има и задръстване на изпражненията, засегнатите чревни области се възпаляват по-бързо и се развива дивертикулит.

Някои заболявания като диабет, артериална хипертония, бъбречни заболявания, имуносупресия и алергични предразположения също могат да насърчат дивертикулит. Генетични фактори като синдром на Марфан също могат да причинят дивертикулит.

Патогенеза

Чревната стена се състои от няколко слоя: лигавицата (лигавицата), субмукозата, мускулните слоеве (muscularis) и адвентицията навън. Слаби петна могат да се образуват особено в области, където кръвоносните съдове преминават през чревната стена, така наречената васа ректу. Това се увеличава с възрастта, когато съединителната тъкан губи своята еластичност и чревната стена става все по-малко устойчива на натиск. Ако запушванията се случват многократно, части от чревната лигавица се изтласкват през тези пролуки в мускулната тъкан. Появяват се еверти и дивертикули на чревната стена.

Ако през съдовите пролуки в мускулната част на чревната стена изчезнат само части от чревната лигавица, се говори за псевдодивертикул. Ако са засегнати всички слоеве на стената, това е пълен, задочен дивертикул. Тъй като vasa recta преминава по-специално през сигмата и налягането вътре и вътре в чревните стени е много високо, тези области са особено склонни към дивертикули.

Евакуацията на чревната стена компресира снабдяващите кръвоносни съдове в чревната стена. Притокът на кръв към дивертикулите се влошава и лигавицата е недостатъчно снабдена. Ако изпражненията заседнат в областта на дивертикула, микробите могат да атакуват лигавицата. Повишеното налягане от изпражненията също механично дразни чревната стена и може да причини разязвявания под налягане (язви, причинени от натиск). Чревната стена се възпалява и се развива дивертикулит. Ако това се случи многократно, тъканта ще фиброзира. Стената се удебелява, червата се стеснява в засегнатата област и възниква пълна или непълна чревна непроходимост. В редки случаи възпалението може да се разпространи в съседни чревни бримки и да предизвика субилеус до илеус включително.

В допълнение към риска от чревна обструкция, рискът от абсцеси, чревни перфорации и фистули също се увеличава поради възпалението при дивертикулит. Тънката чревна стена вече не може да издържи на натиска от вътрешната страна на червата и разкъсвания. Ако бримки на червата или части от чревната стена лежат над разкъсаната област, се говори за покрита перфорация, от която могат да се образуват абсцеси. Ако чревната стена се разкъса и се създаде дупка, това е безплатна перфорация. Чревното съдържимо може да изтече в корема и да причини перитонит. В този случай става дума за остра хирургична спешна помощ с признаци на перитонизъм.

Симптоми

Клиниката на дивертикулит зависи от мястото на произход. В западните страни симптомите на сигмоиден дивертикулит са налице с повече от 90%. Техните симптоми често са подобни на тези при апендицит, от което произтича разговорното наименование „апендицит в лявата страна“ или „апендицит вляво“. Могат да се появят всички или само някои от следните симптоми:

• Спонтанна болка, понякога ирадиираща към гърба
• Нередовен стол с запек и диария
• Гадене, повръщане
• Вятър (метеоризъм)
• понякога болезнено желание за изпражнения (тенесмени)
• осезаем натиск болезнен валяк в лявата долна част на корема
• висока температура
• в случай на хроничен ход също спастични стенози

При дивертикулит на коекуум, от друга страна, болката се появява главно в дясната средна и долна част на корема.

Ако възпален дивертикул се разкъса и се развие свободна перфорация, се появяват и симптоми на остър перитонит със сепсис. Те включват високо ниво на защитно напрежение в корема, силна болка, треска, студени тръпки, гадене и повръщане до кома и смърт.

Особено при пациенти в напреднала възраст, гериатрични пациенти или имунокомпрометирани пациенти, дивертикулитът може да премине нетипично или острите симптоми да отсъстват напълно.

Диагноза

Дивертикулите често са без симптоми. Само дивертикулит може да причини симптоми. Ето защо физическото изследване, но преди всичко лабораторното изследване и диагностичното оборудване за дивертикулит, са от голямо значение. Медицинската история трябва да включва информация за рискови фактори като пушене, лекарства (НСПВС, кортикостероиди, опиати и други лекарства, които повишават риска от кървене) и хранителни навици.

По време на физическия преглед понякога можете да почувствате нежно търкаляне в лявата долна част на корема - сигмата е нежна и понякога раздута. При перкусия (нокаутиране) се забелязва тимпаничен звук на почукване. Подобно на апендицит, може да се появи болка при отпускане в долната част на корема и локализирана болезненост. Ако дивертикулитът е перфориран, възможен е и остър корем с отбранително напрежение и силна чувствителност към болка. При сигмоидния дивертикулит болката може да зависи от движението и може да се увеличи при определени движения.

Тъй като дивертикулитът може да перфорира, кръвното налягане и пулсът трябва да бъдат проверени, ако има някакво подозрение, за да се идентифицира възможен шоков индекс на ранен етап.

лаборатория

Лабораторията показва основно неспецифични признаци на възпаление с повишен CRP над 5 mg/100 ml, левкоцити над 10-12 000/μl и скорост на утаяване на еритроцитите над 15 mm/час. Ако CRP е повече от 20 mg/100 ml, дивертикулитът може вече да е перфориран. В изпражненията има и повишен калпротектин. Тази стойност вече не се измерва рутинно при остра диагностика.

Образност

Ултразвукова диагностика

Сонографията е подходяща за първична диагностика, тъй като се предлага широко, бърза е и може да се използва рентабилно. Използва се и при диагностицирането на хода на дивертикулит и дивертикулоза.

Извършва се съгласно насоките от 2014 г. с ≥ 3,5 MHz (оптимално> 5 MHz) и с измерено налягане върху зоната с най-голяма болка. В сонографията може да се види хипоехогенно, първоначално асиметрично удебеляване на стената над 5 mm. Стратификацията на стените се отменя. Структурата на червата може да бъде леко компресирана или деформирана под налягане. Около възпаления дивертикул може да се е образувала ехогенна мрежеста капачка с хипоехогенни пътища на възпаление. Характерни са също целовидното напречно сечение, куполният знак и възпалителната хиперваскуларизация. Признаци на абсцес са хипоехогенни или анехогенни огнища в стената или около червата, ехо на реверберация и артефакти от опашката на кометата. Ако перфорацията е свободна, в корема може да се види свободен въздух или ехогенна течност.

Компютърна томография

Ако дивертикулът е много дълбоко в коремната кухина или ако има спешна ситуация, сонографията не е достатъчно целесъобразна за диагностика. КТ превъзхожда сонографията по отношение на точността, особено в тези специални случаи. Това е най-безопасният и точен начин за откриване на дивертикулит, но има недостатъка на облъчването. Особено ако има съмнения за абсцеси или перфорации, това дава бързи резултати и позволява солидна инсценировка и изясняване на въпроса за хирургичната индикация.

Изображенията показват възпалителна подута чревна стена и имбикации на мастната тъкан. Ако има перфорация, в корема може да се види и свободен въздух.

Рентгенови лъчи

Записите на коремния преглед днес са до голяма степен остарели, тъй като компютърната томография позволява по-точно и бързо изобразяване. Прегледът на корема все още може да се използва при извънредни ситуации. Преди всичко има свободен въздух в случай на перфорация и огледала в рентгеновото изображение, които показват запушване на червата.

Колоноскопия и ендоскопия

Острият дивертикулит понякога може да бъде лекуван консервативно. За да се изключат други причини и да се планират възможни по-нататъшни лечебни стъпки, трябва да се направи колоноскопия, след като дивертикулитът отшуми. Чревните стени са по-чувствителни по време на остри събития. Следователно колоноскопията трябва да се извършва само след отшумяване на възпалението. Въпреки това, колоноскопия трябва винаги да се прави след отшумяване на възпалението, тъй като зад възпалението могат да стоят и карциноми.

Ако в изпражненията има кръв, често се извършва ендоскопия, дори по време на остър дивертикулит. Това е необходимо, за да се открие източникът на кървенето и да се изключат причини, различни от дивертикуларно кървене.

терапия

Терапията с дивертикулит зависи от стадия на заболяването. Типове 1а и 1б обикновено могат да бъдат лекувани консервативно, а другите видове понякога изискват операция.

Консервативна терапия

Неусложненият остър дивертикулит обикновено може да се лекува амбулаторно. В допълнение към широкоспектърния антибиотик, месалазин или рифаксимин, трябва да се спазва диета с ниско съдържание на фибри, докато симптомите отшумят. Диета с ниска молекулярна формула, която лесно се абсорбира в тънките черва, също може да помогне. Парацетамол може да се предложи срещу болката.

Симптомите обикновено отшумяват в рамките на два до четири дни. Веднага след като симптомите се освободят и параметрите на инфекцията намалят, диетата може бавно да се възстанови и да се приеме богата на фибри храна.

При тип 2а лечението трябва да бъде стационарно. Храненето се извършва изключително интравенозно. Широкоспектърният антибиотик също се прилага интравенозно и трябва да бъде избран така, че да е ефективен предимно срещу анаероби и грам-отрицателни бактерии, например метронидазол и ципрофлоксацин или пиперацилин и тазобактам/цефтриаксон. Тъй като консервативната терапия вече не работи на този етап, пациентът трябва да бъде внимателно наблюдаван.

При стадий тип 2b, остър усложнен дивертикулит, също може да се постави перкутанен дренаж. Симптомите трябва да се подобрят в рамките на два до три дни. Ако случаят не е такъв или ако има признаци на свободна перфорация (преход към тип 2в), сепсис или остър корем, е показана операция.

Оперативни процедури

В някои случаи е необходима спешна операция. Те включват безплатни перфорации, масивно кървене, което не може да бъде спряно консервативно и чревна непроходимост. В тези случаи вече не е необходимо да се чака, в противен случай животът на пациента е застрашен.

В много случаи обаче операциите могат да се извършват избирателно или рано селективно за по-малко от 48 часа. Това има предимството, че възпалението първо може да бъде лекувано, като по този начин се намалява рискът от усложнения. Такива случаи са например фистули, стенози, съмнение за карцином или състояние след оттичане на абсцес. Хроничният рецидивиращ дивертикулит може да бъде опериран изцяло избирателно, след като възпалението отшуми.

Както едноетапните, така и двуетапните операции могат да се извършват лапароскопски, лапароскопски асистирано или открито. Ако е възможно, лапароскопската техника е за предпочитане, тъй като в много случаи е свързана с по-малко рискове.

прогноза

Прогнозата за дивертикулит зависи от възрастта, за която се появява за първи път и колко тежка е тя. Колкото по-млад е пациентът при първата атака, толкова по-скоро трябва да се оперира дивертикулитът.

Колко често дивертикулитът се повтаря и се повтаря, е трудно да се каже. Ако е неусложнена и може успешно да се лекува консервативно, годишният риск от рецидив е само 2%. Той обаче може да бъде и до 30%, в зависимост от възрастта, тежестта и терапевтичния отговор на пациента. Рискът от смърт също зависи от стадия и общото състояние на пациента. В етапи 1а, 1б и 2а това е по-малко от 15%, в етап 2в е до 15%. Следователно ранната терапия е важна.

профилактика

Рискът от дивертикули и дивертикулит се увеличава с възрастта. Но това може да бъде повлияно положително и от вашето собствено поведение. Например, храненето с високо съдържание на фибри може да помогне за поддържането на червата здрави и да предотврати запек. Физическата активност също предотвратява дивертикулите, както и здравословното телесно тегло. Отказът от тютюнопушене също помага да се предотврати възпалението и перфорирането на дивертикулите.

---