Дистиреоидизъм, свързан с претоварване с йод - Swiss Medical Review

обобщение

Въведение

Йодът е жизненоважен микроелемент и основен субстрат за синтеза на тиреоидни хормони. Основно се намира в и край морето. Дневният прием на йод, препоръчан от СЗО, е 150 µg/ден и адекватната консумация се осигурява главно от йодирана сол и храни от морето, особено водорасли, ракообразни и морски рибимаса 1). 1

Съдържание на йод в различни продукти

дистиреоидизъм

Дефицитът на йод води до хипотиреоидизъм с дифузна гуша. Лекият йоден дефицит при бременни жени е свързан с повишен риск от спонтанни аборти и перинатална смъртност. Твърде ниският прием по време на бременност може да причини забавяне в развитието на централната нервна система на плода. 2

Ако обаче приемът на йод надвиши 1100 µg/ден при възрастни, може да се получи тежък дистиреоидизъм. 1 Многобройни данни показват повишена честота на дистиреоидизъм след прилагането на йодиране на сол, както и случаи на хипертиреоидизъм върху диетичния йод. 1 Въпреки това източниците на йод в излишък често са амиодарон и контрастни вещества, по-рядко локални дезинфектанти и хранителни добавки.

Органът, който поглъща предимно йод, е щитовидната жлеза, където той се използва за производството на тиреоидни хормони, тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Интернализацията на йод в щитовидната жлеза се извършва активно от натрий-йод-симпортер (NIS), който се намира в базолатералната мембрана на тироцитите. С всяка йодна молекула, две молекули натрий се интернализират на извънклетъчен електрохимичен градиент, създаден от Na-K-ATPase. 2 NIS не е специфичен за йода, други подобни молекули също могат да служат като лиганд, включително пертехнетат (TcO4-), който се използва като диагностичен инструмент в ядрената медицина, и перхлорат (ClO4-), за който терапевтичният потенциал ще бъде разгледан по-късно . След това йодът се организира в апикалната мембрана от тирозин пероксидаза (TPO) и други ензими чрез свързване на компонентите на тироглобулин, тирозин и йод в няколко стъпки.

Метаболизмът на йода в щитовидната жлеза е под регулацията на TSH (тиреоид стимулиращ хормон). 2 Прекомерният прием на йод обаче може да промени тази наредба; има обаче защитен механизъм, ефектът на Wolff-Chaikoff, кръстен на двама американски изследователи, които описаха преходно намаляване на синтеза на хормони на щитовидната жлеза при плъхове, изложени на големи количества йод, през 1948 г. 3 При наличие на прекомерно количество йод, действието на TPO се забавя, вероятно от генерирането на йодни молекули като йодолактони или йодолипиди. Този ефект се използва и за лечение на тиреотоксична криза чрез прилагане на разтвор на Лугол. Ефектът на Wolff-Chaikoff се избягва чрез намаляване на синтеза на NIS, като по този начин води до намаляване на вътреклетъчното съдържание на йод и в крайна сметка до намаляване на нивото на йод-инхибиращите вещества.

Исторически

Йод-индуцираният хипертиреоидизъм е описан за първи път през 1821 г. от Коиндет, женевски лекар и съосновател на Société des médecins genevois. По това време йодният дефицит, водещ до дифузни гуши и кретинизъм, беше основен проблем в Швейцария, а Coindet беше един от първите, които лекуваха това състояние с големи количества йод. По този начин някои от пациентите му развиха хипертиреоидизъм. Друг швейцарец, бернският хирург Кохер, нарича през 1910 г. този феномен на хипертиреоидизъм, предизвикан от йодно натоварване, "Jod-Basedow", като се позовава на болестта на Грейвс 5, чиято патофизиология обаче е различна.

Дълго време се смяташе, че феноменът на Jod-Basedow се среща само в райони с дефицит на йод, но през 1972 г. Vagenakis et al. описва това явление при група пациенти с гуша в Бостън, район с изобилие от йод. 6 Други са открили този ефект в случаите на болестта на Грейвс. 7

В съвременната епоха основната причина за дистиреоидизъм при претоварване с йод е амиодаронът и йодираните контрастни вещества, използвани в радиологията.

Амиодарон

Амиодарон се използва често за лечение на сърдечни тахиаритмии; започвайки с натоварваща доза от 6-10 g IV или PO в продължение на няколко дни, последвана от поддържаща доза от 100-200 mg на ден. 37,5% от молекулното тегло на амиодарон е йод, което означава 75 mg йод на 200 mg амиодарон. 8 Тъй като молекулата е много липофилна, тя се съхранява главно в мастната тъкан. Оттам около 6 mg йод на ден се освобождават в циркулацията. Като се има предвид нормален среден прием на йод от 0,15-0,30 mg на ден, това означава прием 20-40 пъти по-висок от нормата. 8

Липофилията на амиодарон също е отговорна за дългия му полуживот от около 100 дни, което трябва да се вземе предвид при оценка на нежеланите реакции.

Ефектите на амиодарон върху метаболизма на щитовидната жлеза са многобройни. Можем да разграничим вътрешните ефекти на лекарството и тези, индуцирани от йод. 8 Амиодарон може да блокира навлизането на тиреоиден хормон в клетките. В допълнение, той намалява свързването на Т3 с неговия рецептор и инхибира 5’deiodinase, което води до намаляване на превръщането на T4 в T3 с последствията от повишаване на T4 и спад на T3, както и увеличаване на TSH. 8 Тези промени обикновено са умерени и временни и пациентите остават еутиреоидни.

Приблизително при 15-20% от пациентите се наблюдава дисфункция на щитовидната жлеза или хипотиреоидизъм (AIH: индуциран от амиодарон хипотиреоидизъм) или хипертиреоидизъм (AIT: тиреотоксикоза, индуциран от амиодарон). 9 HAI се среща по-често в райони без йоден дефицит и с преобладаване 5-22%, а TIA се открива по-често в райони с дефицит на йод и с преобладаване 2-12,1%. 8

С оглед на риска от дистиреоидизъм се препоръчва да се направи скрининг за съществуващо заболяване на щитовидната жлеза чрез извършване на клинично и лабораторно изследване преди въвеждането на амиодарон. Ако няма аномалия, се предлага нова проверка на щитовидната жлеза след тримесечно лечение, когато промените в метаболизма на щитовидната жлеза се стабилизират, последвани от проверки на всеки 3-6 месеца. 8

Хипотиреоидизъм върху амиодарон

Някои пациенти имат субклиничен или явен хипотиреоидизъм при лечение с амиодарон. Механизмът, водещ до тази аномалия, вероятно е неспособността на щитовидната жлеза да се адаптира към ефекта на Wolff-Chaikoff, което води до постоянно потискане на хормоналния синтез. 8,10 Рискът от HAI е висок при наличие на съществуващо заболяване на щитовидната жлеза, включително автоимунен тиреоидит (таблица 2). Въпреки че HAI може да възникне при нормална щитовидна жлеза, дисфункция на щитовидната жлеза може да се установи при до 68% от пациентите. 11 Хипотиреоидизмът може да се развие след две седмици, но също и след години на лечение с амиодарон. 12

Рискови фактори за индуциран от йод дистиреоидизъм