Диспепсия и синдром на раздразнените черва - Какво да правим с функционални стомашно-чревни симптоми • общопрактикуващ лекар онлайн
Раздразнителната стомашна или функционална диспепсия и синдромът на раздразнените черва са сред най-често срещаните стомашно-чревни заболявания в Германия, с над 10 милиона засегнати хора. Причините за двете заболявания са многофакторни и все още не са добре разбрани. Диагнозата се поставя с помощта на диагностика за изключване. Ключът към това е добрата медицинска история. Терапията е ориентирана към симптомите и често не е лесна.
Дразнене на стомаха/функционална диспепсия
Определение: Според критериите на РИМ III за диагностициране на раздразнителен стомах/функционална диспепсия трябва да присъства следното:
1. Един или повече от следните симптоми:
а. Неприятно подуване след хранене
б. Ранно усещане за ситост
° С. Болка в епигастриума
д. Изгаряне в епигастриума
2. Няма данни за органично заболяване (дори при гастроезофагеална ендоскопия), което вероятно може да обясни симптомите.
Тези критерии трябва да са изпълнени най-малко три месеца и да са настъпили поне шест месеца преди поставяне на диагнозата [1].
причини
Причините за раздразнителния стомах са разнообразни. Дисбаланс на вегетативната нервна система, нарушения на чувствителността и моториката, но също така и нарушена имунна реакция са свързани с клиничната картина. Честите симптоми включват подуване на корема, газове, ранно засищане, болка в епигастриума, гадене, оригване, повръщане и киселини.
Диагноза
Фината анамнеза играе ключова роля в диагностиката. Симптомите трябва да бъдат подробно разработени (болка, диария, запек, метеоризъм и др.).
- Кой симптом води? Колко дълго? Прекъсващ/непрекъснат?
- Попитайте за зависимост от приема на храна, времето от деня, стреса и т.н.: по-лошо/по-добро след хранене? зависим от стреса?
- Асоциация с условията на живот или околната среда?
- Рак в околната среда? Конфликти (семейство, работно място)?
- Съпътстващи симптоми в други органи?
- Оплаквания на опорно-двигателния апарат? Главоболие? Болка в гърба? безпокойство?
Основната лабораторна диагностика съдържа няколко стойности: кръвна картина, CRP, Gamma-GT, GOT, GPT, креатинин и липаза.
Ехография на корема и езофагогастродуоденоскопия трябва да се извършат веднъж, за да се изключат други причини.
Разширената диференциална диагноза зависи от симптомите. При симптоми на рефлукс 24-часово измерване на pH, измерване на импеданс или манометрия могат да бъдат полезни. В случай на метеоризъм, H2 дихателните тестове могат да открият или изключат непоносимост към въглехидрати. Трябва да се избягват излишни повторни прегледи.
терапия
Терапията на раздразнителния стомах е многофакторна [2]. Основата е подробна дискусия за терапията. Това трябва да включва добро образование за модела на заболяването и възможностите за лечение. Освен това може да има хранителни съвети и информация за допълнителни процедури като физически упражнения, намаляване на стреса, упражнения за релаксация и психотерапевтични терапии.
В случай на язва или симптоми, подобни на рефлукс, инхибитори на протонната помпа и фитотерапевтични средства, такива. Б. Използват се Iberogast® и спазмолитици. Прокинетиката може да бъде полезна при оплаквания след хранене и антидепресанти при психосоматични съпътстващи заболявания.
Синдром на раздразнените черва
Определение: Дефиницията, предложена в най-новите насоки S3 на Германското общество за храносмилателни и метаболитни заболявания, включва три критерия [3]:
1. Хронични оплаквания (> 3 месеца), които са свързани с червата от пациента и лекаря и обикновено са свързани с промени в дефекацията.
2. Пациентът търси помощ поради оплакванията и е значително нарушен в качеството си на живот.
3. Няма друго заболяване като причина за симптомите.
Новото е, че промените в дефекацията вече не трябва да присъстват.
причини
Причините за синдрома на раздразнените черва са много. Висцералната свръхчувствителност и нарушения на моториката са добре установени. Нарушаването на чревно-ЦНС взаимодействието от предаватели като серотонин също играе важна роля. Болестта има генетична основа. Инфекциите и имунологичните нарушения обаче също играят роля.
Диагноза
В допълнение към подробна анамнеза, основната диагноза включва физически преглед и основна лаборатория с кръвна картина, CRP, натрий, калий, гама-GT, GOT, GPT, креатинин, липаза, TSH и състояние на урината. Това се допълва от коремна сонография и колоноскопия. Жените трябва да имат тазов преглед, за да се изключи рак на яйчниците.
Разширената лабораторна диагностика може, в зависимост от симптомите, да включва определяне на калпротектина или лактоферина в изпражненията или на трансглутаминазата-АК (със съмнение за целиакия) и микробиологично изследване на изпражненията.
По-нататъшната диагноза е ориентирана към симптомите. Ако запекът води, определянето на времето за преминаване на дебелото черво може да покаже бавен транзитен запек. Разстройството на дефекацията може да бъде диагностицирано чрез ректален преглед, дефекография и/или анална манометрия.
В случай на водещи симптоми на метеоризъм, малабсорбцията на въглехидратите може да бъде открита с помощта на H2 дихателен тест след приложение на лактоза, фруктоза или сорбитол, а бактериалният свръхрастеж може да бъде открит с помощта на глюкозен дихателен тест.
В случай на диария, основният симптом, вероятността за друга причина е най-висока. Следователно тук трябва да се положат най-обширни диференциални диагностични усилия. Разширена диагностика на патогена в изпражненията (напр. Ламблии, яйца на червеи), илеоколоноскопия със стъпкови биопсии (микроскопичен колит), EGD с дуоденални биопсии, лактоза, фруктоза, сорбитол H2 дихателни тестове и тест за колестирамин за V. а. Синдром на загуба на жлъчна киселина.
Не се препоръчват тестове за IgG-Ab срещу хранителни алергени и определяне на количествени параметри на флората на изпражненията (т.нар. Чревна екограма), тъй като тези тестове нямат определена полза, причиняват значителни разходи и излишно неудобни пациенти.
терапия
1. Медицинска обиколка с общи мерки и, ако е необходимо, хранителни съвети
2. Основни психосоматични грижи или, в отделни случаи, психотерапия
Общите мерки се състоят от обяснение на клиничната картина и естеството и причините за оплакванията и хранителни съвети.
Що се отнася до храненето, пациентите трябва да избягват газове, определени въглехидрати или така наречените FODMAPs, в зависимост от конкретния случай. FODMAP са ферментируеми олигозахариди, дизахариди, монозахариди и полиоли (вж. Таблица 1). Те често се абсорбират слабо в червата при пациенти с раздразнено черво, което води до осмотичен приток на вода. Последващата бактериална ферментация води до образуване на газове със съответни симптоми. Висококачествено австралийско проучване успя да покаже добър терапевтичен ефект от диета с ниско съдържание на FODMAP по отношение на симптомите и качеството на живот при пациенти с раздразнени черва [4].
Психосоматичната терапия се състои от различни процедури. Допустими са:
- методи на поведенческа комбинация
- краткосрочна психоаналитична терапия
- когнитивна поведенческа терапия
- Хипнотерапия
- Програми за управление на стреса
- селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин/трициклични антидепресанти
Медикаментозната терапия е ориентирана към симптомите. Ако болката в корема е основният фокус, могат да се имат предвид следните лекарства:
- Спазмолитици
- разтворими фибри
- TCA/SSRI
- Индивидуални случаи: 5-HT3 антагонисти (напр. Alosetron *)
- Пробиотици
- Фитотерапевтични средства
- Линаклотид (Constella®) *
Помощ срещу диария z. Б.:
- Лоперамид
- Фибри
- Индивидуални случаи: 5-HT3 антагонисти (напр. Alosetron = Lotronex®) * холестирамин
- Пробиотици
- Фитотерапевтици/спазмолитици
Следните лекарства се използват при запек:
- Диетични фибри под формата на водоразтворими желиращи агенти (напр. Люспи от псилиум)
- Осмотични лаксативи от макроголен тип
- други осмотични или стимулиращи лаксативи
- Пробиотици
- Фитотерапевтици (STW-5 = Iberogast®)
- Спазмолитици
- SSRI
Огнеупорна терапия:
- Прукалоприд (Resolor®) 1 x 2 mg/ден
- Lubiproston (Amitiza® 2 x 8 µg, предлага се в САЩ, Великобритания и Швейцария)
- Линаклотид 1 x 290 µg/d (Constella®)
Плацебо ефектът също не трябва да се забравя. В английско проучване беше показано, че това може да има положителен ефект върху симптомите и качеството на живот при пациенти с раздразнени черва [5].
В обобщение, болестите раздразнителен стомах и раздразнително черво са:
- общи клинични картини,
- ясно дефинирани клинично,
- Диагноза на изключване Патогенезата е многофакторна.
- Диагнозата се основава на ясни критерии.
- Клиничната картина е разнородна.
- Терапията е ориентирана към симптомите.
Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви.
Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2015; 37 (8) страници 46-50