Дискова херния на шийката на матката; Спинална неврохирургия

Основна анатомия на гръбначния стълб, необходима за разбиране на хернията на цервикалния диск.

Резюме: Шийният отдел на гръбначния стълб се състои от седем прешлена, от които първите дваса отговорни за голяма част от въртеливото движение на главата. Въпрос:Сред другите прешлени са междупрешленните дискове, които са оформени от външна, влакнеста обвивка и мека вътрешна сърцевина. Гръбначният стълб има канал зад гръбначното тяло, в който е гръбначният мозък, от който нервите отиват към останалата част от тялото. Нервните корени напускат шийните прешлени, инервирайки ръцете и раменете.

Човешкият гръбнак се състои от 33 прешлена, разделени на пет сегмента. Три от тях, съответно шийният сегмент (7 прешлени), гръдния (12 прешлени), лумбалния (5 прешлена) са изградени от отделни прешлени. Кръстната кост и опашната кост, последните два сегмента, са оформени от слети прешлени, представляващи практически една кост. Прешлените обграждат гръбначния мозък и образуват канал, през който той преминава. Гръбначният мозък пренася всички нервни импулси от и към мозъка. Гръбначният мозък е покрит от три листа, наречени мозъчни обвивки, от които външният и най-дебел лист се нарича твърда мозъчна обвивка. Между мозъчните обвивки и гръбначния мозък има течност, наречена ликвор (CSF), която предпазва гръбначния мозък и нервните влакна. От костния мозък нервите отиват към останалата част от тялото. Нервите напускат гръбначния стълб през отвори (дупки) между прешлените, наречени конюгационни дупки. Шийният отдел на гръбначния стълб се състои от седемте прешлена на врата, които играят роля в ротацията, флексията и удължаването на главата.

Между прешлените има редица 23 междупрешленни диска. Те ви позволяват да правите движения и да абсорбирате силите, действащи върху гръбначния стълб, и да ги разпределяте наоколо. Ядрото пулпус е желатинова структура, с високо съдържание на течност, което се намира в средата на диска и е заобиколено от влакнест пръстен, направен от колагенови влакна.

Как възниква херния на цервикален диск

Резюме: Дисковата херния възниква, когато външният фиброзен пръстен на диска се счупи и по-мекото съдържание, от вътрешността на диска, излиза навън и компресира околните нервни структури.

Поради стареенето и износването ядрото пулпос ще загуби течност във времето, което прави дисковете по-гъби. Този процес, известен като дегенерация на дискове, започва доста рано в живота, понякога при млади възрастни. Тези дегенерирани дискове могат да бъдат една от честите причини за болки в гърба, които често засягат хората.Налягането, действащо върху гръбначния стълб, износването, дехидратацията може да доведе до разкъсване на външния пръстен на диска. По този начин разкъсаният диск може да влезе в контакт с близките нервни корени в конюгационните отвори. Тук както директното притискане на нерва, така и възпалителният ефект на диска, могат да причинят дразнене на нервния корен, водещо до болка, изтръпване, двигателен дефицит (слабост) в раменете и ръцете. Рядко херния на цервикален диск може да притисне гръбначния мозък и да причини изтръпване и изтръпване на краката.

Как да се диагностицира херния на дискови шийки

Резюме: ЯМР (ЯМР) е основното изследване, необходимо за диагностициране на дискова херния. Понякога КТ или рентгеновите лъчи в динамика (флексия/удължаване) могат да дадат допълнителна информация.

Извършва се от лекаря въз основа на клинични и образни изследвания и корелацията между тях. Болката във врата, облъчена на едно от ръцете, е класически признак на дискова херния. Изчерпателната клинична оценка ще определи характера, местоположението на болката плюс внимателната оценка на всякакви признаци на слабост, загуба на усещане или необичайни рефлекси могат да показват наличието и нивото на хернията. Диагнозата на лекаря ще бъде потвърдена с образни изследвания. КТ и рентгеновите лъчи използват рентгенови лъчи и могат да покажат наличието на костни шпори (наречени остеофити), които могат да притиснат нервните структури или наличието на стесняване на междупрешленните дискове. Рентгеновите лъчи са добри за оценка на костите, но те не могат да визуализират наличието на дискова херния или натиск върху нервните структури.

ЯМР (ядрено-магнитен резонанс) обикновено осигурява най-добрата образна оценка на гръбначния стълб, показвайки къде е възникнала херния и какви са компресираните нервни структури. Има случаи, в които пациент не може да извърши ЯМР (наличие на сърдечен пейсмейкър, импланти с магнитни метали и др.).

В някои случаи могат да се извършват изследвания на електрическата проводимост на нервите (EMG, ENG), за да се търсят признаци на увреждане на нервите, които могат да се дължат на факта, че нервните структури са компресирани от диска.

Какви лечения са на разположение?

Симптоми: При пациенти с леки симптоми първоначално се опитва медикаментозно лечение с противовъзпалително и болкоуспокояващо лекарство. Хирургичното лечение е запазено за тези пациенти, при които симптомите не отстъпват при медикаментозно лечение, които имат тежки симптоми или големи дискови хернии. Операцията за дискова херния на шийката на матката може да се направи, в зависимост от местоположението на хернията, чрез преден подход (пред врата) или отзад (зад врата). Лекарят ще обсъди с вас кой е най-добрият подход във вашата ситуация. В предишни случаи пространството между прешлените трябва да бъде протезирано или с изкуствен диск, или с протеза, която ще слее прешлените и това ще бъде обсъдено от вас и вашия лекар.

Често болката и изтръпването, причинени от дискова херния, ще се подобрят без никакво лечение. Лекарят може да предпише лечение с противовъзпалителни лекарства за намаляване на възпалението на нервните елементи, болкоуспокояващи за болка, упражнения или епидурални инфилтрации. Целта на тези лечения е да се намали дразненето на нервния корен от диска, да се намали болката и да се осигури добро качество на живот на пациента.

Ако пациентът има много тежки симптоми или ако симптомите продължават въпреки консервативното лечение, ще се наложи операция. Хирургията при херния на шийката на матката има успеваемост от приблизително 95-98% и варира в зависимост от тежестта на заболяването (колко силно са засегнати нервните и дисковите структури) и други фактори, свързани с пациента - наличието на заболявания, които могат да повлияят на скоростта. усложнения (диабет, остеопороза), фактори, които могат да повлияят на излекуването (диабет, тютюнопушене, старост). В зависимост от възрастта на пациента, здравословното състояние, вида на хернията, местоположението, има няколко възможни операции за херния на цервикален диск.

-Дискектомия и сливане на предната шийка (ACDF) - това е хирургична процедура, която ще премахне засегнатия диск и по този начин ще подобри симптомите, причинени от наличието на херния. Тази процедура има две части:

1. дисцектомия - лекарят ще достигне засегнатия диск чрез разрез на няколко сантиметра кожа на шията в страничната й предна част. След това ще премахне засегнатия диск напълно, като по този начин ще декомпресира засегнатия гръбначен мозък и нервни корени.
2. сливане - след отстраняване на засегнатия междупрешленния диск, хирургът ще вкара между двата засегнати прешлена материал, който да насърчи сливането (залепването) между тях на засегнатите прешлени. Този материал може да бъде или парче кост, взето от илиачния гребен, което може да бъде фиксирано на място с помощта на плоча и няколко винта, вкарани в прешлените, съседни на диска, или протеза, пълна с костен заместител, който е фиксира в двата прешлена. И в двата случая, чрез тази процедура двата прешлена ще се слеят във времето един с друг.

- Дискектомия и цервикална артропластика- това е хирургичната процедура, чрез която засегнатият диск ще бъде отстранен и по този начин симптомите, определени от наличието на херния, ще бъдат подобрени чрез дисектомия, идентична на процедурата, описана по-горе. След това хирургът ще вмъкне тип дискова протеза, известна като изкуствен диск в двата диска. Тази протеза е изградена така, че да прилича много на естествен диск и да поеме функциите му. За разлика от синтеза, изкуственият диск поема функцията на заменения диск и по този начин намалява натиска, упражняван върху дисковете на съседни нива. Трябва обаче да се има предвид, че хирургът може да реши да използва артропластика в зависимост от предпочитанията, разходите, възрастта на пациента и особено състоянието на гръбначния стълб. Артропластиката е показана само в онези случаи, в които шийният отдел на гръбначния стълб, с изключение на засегнатото ниво, е в много добро състояние, в противен случай сливането е предпочитаният вариант. В случай на миелопатия и подчертана дегенерация на гръбначния стълб, около изкуствения диск ще има подчертана псевдортроза, която може да причини болка и може да изисква нова операция.

- Задна цервикална дискектомия - е хирургичната процедура, при която фрагменти от интрафораминалния диск могат да бъдат отстранени, т.е. фрагментите на диска във форамена, през които гръбначният нерв напуска гръбначния мозък. Тази процедура се използва доста рядко, тъй като позволява само отстраняване на интрафораминални фрагменти на диска и е по-трудоемка и често по-болезнена за пациента.

- цервикална корпектомия - Понякога херния на шийния диск може да стане изключително твърда или да има костни шпори, наречени остеофити, които могат да компресират гръбначния мозък. Също така, тялото на гръбначния стълб, съседно на дискова херния, понякога може да има тези дегенеративни промени и може да има тези остеофити. В този случай хирургът може да реши да премахне част от тялото на гръбначния стълб. Вместо това, хирургът често ще поставя костна присадка, взета от гребена на илиачната кост, която той ще фиксира с плоча и винтове, за да се получи синтез във времето (вж. По-горе).

Какво се случва след операцията ?

Обикновено операциите, направени при предишен подход на гръбначния стълб, не причиняват твърде много болка. Често хоспитализацията продължава само един ден и пациентът може да се прибере у дома сравнително бързо. Болката в ръцете и шията изчезва относително бързо след операцията, но изтръпването и мускулната слабост могат да изчезнат само след няколко седмици до няколко месеца. Някои хирурзи предписват на пациентите да носят мека яка следоперативно и да ограничават активността след операцията, но тези неща се различават значително в зависимост от хирурга и пациента. Обсъдете тези проблеми с Вашия лекар преди операцията.

Възможни усложнения на операцията при дискова херния на шийката на матката(1-5)

Резюме: Случайното отваряне на твърдата мозъчна обвивка с фистулация на цереброспинална течност, инфекции на рани, рецидив на дискова херния, персистиране на симптомите, възпалено гърло, пресипналост, изтръпване на ръцете или краката и увреждане на кръвоносните съдове на врата са най-честите. . Въпреки че честотата на усложненията след операции при хернии на цервикален диск е ниска, те трябва да бъдат известни на всички пациенти.

Честотата на усложненията след операцията варира, както е споменато по-горе, но обикновено е под 5%. Повечето от тях (> 90%) са леки усложнения, които обикновено се решават бързо и не изискват лечение. Пушенето, затлъстяването, диабетът са рискови фактори и могат да увеличат честотата на усложненията. Усложненията, които могат да възникнат, могат да бъдат общи - усложнения, които могат да възникнат след всяка операция - и конкретни - усложнения, специфични за конкретна операция.

1. Общи усложнения

Постоянство на симптомите след операция

Някои пациенти могат да получат постоянни симптоми след операцията. Най-често болката във врата продължава, въпреки че често е много по-малко силна, отколкото преди операцията. Също така, в случаите, когато има висока степен на компресия на гръбначния мозък или нервните корени, мускулната слабост в краката и ръцете може да продължи след операцията. Постоянството на неврологичните симптоми се появява по-често при тези пациенти, които са имали симптоми дълго време преди операцията.

Усложнения, свързани с анестезия и позиция

Честотата на дихателните проблеми след операция на шийката на матката варира между 0-4%. Обикновено те се разрешават бързо и не се нуждаят от лечение. Понякога, поради намалено кръвно налягане по време на операцията, пациентът може да има следоперативни неврологични дефицити. Изключително рядко операцията на шийните прешлени може да причини тежки спада на кръвното налягане, които да доведат до следоперативна парализа. Често хирургът дърпа (дърпа) ръцете, за да има по-добър достъп до шийните прешлени, което може да причини лек дефицит в движението на ръката след операцията. При задната хирургия може да има повишаване на вътреочното налягане, което рядко може да причини слепота.

Усложнения, свързани с прибирането на костите (костна присадка)

При тези операции, при които хирургът ще прибере костната присадка (виж по-горе), може да се появи болка там, където хирургът е прибрал костната присадка. Постоянната болка (повече от 3 месеца след събирането на костите) се проявява при по-малко от 2% от всички реколти за присаждане. Повечето болки изчезват за няколко дни и се лекуват с болкоуспокояващи.

Инфекция на хирургична рана и дискит (инфекция на междупрешленните дискове)

Следоперативните инфекции при предни подходи се срещат с честота между 0,1-1,6%. От тях най-чести са повърхностните тъканни инфекции (кожа и подкожна тъкан), които се проявяват с локална болка, зачервяване и изтичане на течност от раната. Понякога в гърлото могат да се появят по-дълбоки тъканни инфекции, които се проявяват с болка, висока температура, изпотяване, затруднено преглъщане. Дисцитът се появява много по-рядко, но може да се появи до 3 месеца след операцията. Повечето пациенти се нуждаят само от антибиотично лечение, което може да продължи от няколко дни (при повърхностни инфекции) до 4-8 седмици при дълбоки. Понякога, ако се появи сбор от гной, хирургът може да реши да го евакуира чрез нова операция. Над 90% от пациентите с постоперативни инфекции вече няма да имат болка и ще бъдат излекувани две години след появата им.

Увреждане на твърдата мозъчна обвивка и фистулата на ликвора

Понякога, твърда мозъчна обвивка, листът, покриващ гръбначния мозък, може да бъде повреден по време на операцията и изтичане на CSF през нараненото място. Случайното увреждане на твърдата мозъчна обвивка се среща при 0,3-13% от всички гръбначни операции. Рискови фактори са старостта, твърдата мозъчна обвивка, изтънена от продължителна хронична компресия, повтарящи се операции, синовиални кисти и вкостяване на сухожилията. Травмата на твърдата мозъчна тъкан е по-често срещана при задната хирургия. В по-голямата част от случаите хирургът може лесно да запълни разликата. Ако това е невъзможно, могат да се появят световъртеж и главоболие, особено при изправяне, поради което хирургът може да препоръча да останете в леглото за по-дълъг период от време.

Дегенерация на съседния сегмент

всяка интервенция на гръбначния стълб, която включва фиксиране на едно или повече гръбначни нива, предразполага съседните прешлени към по-високо налягане. Това може да се случи в до 15% от случаите и означава, че с течение на времето (години) може да възникнат случайни болки и ограничена способност за движение в съседните дискове. Много рядко се нуждаят от нова операция.

1. Особени усложнения от предишния подход

- Зрение на гласните струни - това е изключително рядко усложнение (може да се появи в 0,0711% от случаите) и обикновено се подобрява след няколко седмици или месеци. Това се случва чрез увреждане на ларингеалния нерв, дължащо се на упражненията. Симптомите включват дрезгавост и промяна в тона на гласа, поради което хората, които трябва да поддържат пълна цялост на гласа си, трябва да обсъдят това със своя хирург.

- Перфорация и езофагеална дисфагия - хранопроводът преминава пред прешлените и може да бъде повреден по време на тракцията, за да бъде оставен настрана или поради използваната апаратура. Перфорацията се среща в по-малко от 1% от случаите и най-често изисква нова операция. Дисфагия (затруднение или болка при преглъщане) се среща при приблизително 9% от пациентите и обикновено изчезва в рамките на два до три дни след операцията.

- Съдови лезии - възникват в по-малко от 0,5% от случаите и най-често се срещат в гръбначната артерия. Вратът е област, през която преминават няколко важни съда (гръбначни артерии, каротиди, югуларни вени).

1. Особени усложнения на задния подход

- Наранявания на нервните елементи - те са много по-чести при задни подходи, отколкото при предни;

- С5 коренови лезии - този корен има най-краткия път от момента на напускане на шийния отдел на гръбначния стълб и се намира в средата на шийния отдел на гръбначния стълб, поради което може да бъде наранен по време на позициониране за операция. Среща се при по-малко от 3% от задните подходи към шийните прешлени. Най-честите симптоми са чувствителността и двигателните нарушения в ръцете, които обикновено се подобряват с времето.

-Постламинектомична кифоза - понякога за достъп до мястото, където дискът компресира нервния корен, хирургът ще трябва да премахне част от костта от задната част на прешлена, наречена гръбначна лопатка. Това може да доведе до намаляване на здравината на костите с течение на времето и появата на кифоза, т.е. промяна във физиологичната крива на шийните прешлени и болка, поради което може да се наложи нова операция.

Какво следва след операцията

Резюме: Не съществувамнеща, които са сигурни относно връщането на работа или намаляването на честотата на повторение. Физиотерапията, отслабването, спирането на тютюнопушенето, променящите се рискови фактори, свързани със състоянието в една и съща позиция за дълги периоди от време, могат да подобрят възстановяването и да намалят риска от рецидив. Препоръчва се пациентите да се върнат към нормалния живот възможно най-скоро.

---