Дисфункция на щитовидната жлеза - избягвайте свръхдиагностика! • общопрактикуващ лекар онлайн

Тиреоидните пациенти са често срещани в кабинета на общопрактикуващия лекар. Към днешна дата обаче няма изчерпателни препоръки или общи насоки за общопрактикуващите лекари. Въпреки това, някои образувания, като увеличена щитовидна жлеза, неусложнени аденоми на щитовидната жлеза и хипотиреоидизъм, са сравнително лесни за откриване и лечение.

Обемът на щитовидната жлеза обикновено намалява - от 1989 г., когато беше въведено задължителното йодиране на готварска сол. Въпреки това, по-малко увеличения на щитовидната жлеза са изправени пред повече хипотиреоидизъм. Освен това лекарите сега са по-склонни да откриват и лекуват аденоми, въпреки че те са склонни да бъдат по-малки и по-рядко хиперфункционални. Честотата на рак на щитовидната жлеза не се е увеличила. Някои терапевтични показания се променят, като например дългосрочна терапия за възли на щитовидната жлеза, за която няма доказателства.

Допълнителен курс: 22-годишният мъж с нормална палпация и нормален TSH вече работи в друга компания. Предишният ви работодател е пренебрегнал както работното време, така и длъжностната характеристика на своя служител. Стресът от работата и времето донесе оплакваните симптоми със себе си.

Диагностика на щитовидната жлеза при семейния лекар

Посочените оплаквания и физическите находки на пациента са решаващи за диагностиката на щитовидната жлеза. Тиреоидни възли, ясна гуша и/или явен хипертиреоидизъм водят сравнително бързо по правилния път (вж. Общ преглед 1). Признаците на хипотиреоидизъм, от друга страна, могат да се видят по-малко ясно (вж. Общ преглед 2). Те могат да бъдат разграничени само от други физически или психични разстройства, като депресивно заболяване, чрез специфични запитвания. В случая на служители в хотела (вж. Казуса) обаче симптомите не съответстват нито на недостатъчна, нито на свръхфункция: при преглед меките тъкани на шията изглеждат близо трахеята не е удебелена, чувства се мека и не е възлова при преглъщане.

Следващата - и засега - диагностична мярка е, както в нашия случай, определянето на TSH. Само ако има осезаеми находки или местни цервикални оплаквания - независимо от TSH - трябва да бъдат последвани от ултразвук на предните сегменти на шията [2, 3].

Сонографските находки често водят до по-нататъшна ненужна диагностика - особено ако са показани аденом или няколко малки тумора с диаметър ≤ 1 cm. Увеличени или асиметрични щитовидни лобове, както и неясни находки и пациенти, които са спешни за диагностика, водят до по-нататъшни стъпки.

Палпитации (чувство на неспокоен пулс)
Неспокойствие и безсъние
Усещане за топлина, непоносимост към топлина
Често изхождане, понякога диария
Горещи или влажни длани
Тънък тремор
Хиперрефлексия и/или разширени рефлекторни зони
Силен пулс в покой или тахикардия

Летаргия, умора
Физическа студенина
Удебелена коса и нокти, груба кожа, промяна в гласа
Склонност към запек
Качване на тегло
По-ранен стадий на хипертиреоидизъм и/или цервикална болка

С разпространението на образни сонографски апарати, които също обогатяват общите практики по диагностика, откриването на възли на щитовидната жлеза стана обичайно. В началото на 2000-те години инициативата Papillon открива възли с диаметър над 0,5 cm при 17% от женското и 11,5% от здравото работещо мъжко население при сонографски скрининг (с преобразувател 7,5 MHz) [4]. Чувствителните преобразуватели от 13 MHz разкриват още по-малки и следователно повече аденоми. Повечето от тези находки нямат стойност на заболяването и засягат пациента само когато бъдат открити и обсъдени. Следователно първо трябва да има осезаема констатация или жалби за насочване, така че сонографията да е оправдана. Таблица 1 показва как да се справим със сонографските открития в практиката на общопрактикуващия лекар.В случай на пионерски и инвалидизиращи оплаквания на пациента, се изисква по-решителен подход.

По-нататъшна диагностика

Колегите в ендокринологията или ядрената медицина са отговорни за по-нататъшната диагностика на пролифериращи възли, които са значително по-големи от 1 см в диаметър, на подозрителни възли (неправилно ограничени, липсващ ореол, микрокалцификация, лошо ехо и др.) Или проявен хипертиреоидизъм. Радионуклидните сцинтиграфи отговарят на въпроса дали има автономност или автономен аденом („горещ“ възел). Те също така показват съхранение, извънматочна щитовидна тъкан, както и дефекти при съхранение ("студени" възли). Студените възли са по-често карциномни от нормалната щитовидна тъкан. Въпреки това карциномите на щитовидната жлеза са редки, с годишна честота от 9,2 на 100 000 (f) и 3,8 на 100 000 (m) население. През 2014 г. техният дял е само 1,8% (жени) и 0,9% (мъже) от всички видове рак [5].

При нормален TSH на въпроса за хипертиреоидизъм/автономност може да се отговори достатъчно отрицателно. Сцинтиграфията също не е показана при хипофункция/тиреоидит на Хашимото или при сонографски непроменени възли в хода. Американски лекари по УНГ описват това още през 2010 г .: „С изключение на оценката дали биопсията с фина игла е подходяща поради горещ възел при пациент с хипертиреоидна жлеза, изотопната сцинтиграфия е изоставена за диагностика, първоначална обработка на тиреоидни възли“ [6].

Германското общество за ядрена медицина обаче има свои собствени индикации за сцинтиграфия с Tc-99 пертехнетат или йод-123 натриев йодид (Таблица 2). Не е необичайно пациентите с дифузни симптоми, както бе споменато, да настояват за „правилна“ диагноза на щитовидната жлеза. Тогава общопрактикуващите лекари с учудване четат в много доклади от нуклеарната медицина, че титрите на антителата, туморните маркери и дори микроелементите са определени дори в случаи, които са били разпознаваеми здрави с щитовидната жлеза. Понякога се извършва и сцинтиграфия въпреки правилната сонографска първоначална ситуация и се прави предложение за лечение и повторно представяне. Радиологичните и ядреномедицински изследвания и лечения обаче причиняват около половината от нашата атомна и йонизираща околна радиация [8], което от своя страна може да доведе до рак. Следователно индикацията не трябва да се прави от пациента, а от препращащия (семеен) лекар.

Globus nervosus: усещане за буца в гърлото

Погрешно се приема, че щитовидната жлеза с нормална функция може да има ефект върху психиката. Също така не е сигурно, че леки отклонения в TSH могат да доведат до това. От друга страна, психологическият стрес и други физически симптоми като стомашно налягане, главоболие или сърдечни усещания по-често водят до усещане за буца в гърлото. Така нареченият globus nervosus причинява функционални затруднения при преглъщане и усещане за натиск в ларинкса, което не може да бъде обяснено тиреогенно.

За лекаря повече диагностика, отколкото просто извършване на определяне на TSH и локален физически преглед, означава поемане на отговорност за (честите) случайни констатации на маточната шийка в щитовидната жлеза. Те обаче нямат нищо общо със соматоформната болестна картина на globus nervosus. Ако е необходимо, трябва да се извърши соматична оценка от УНГ лекар [9].

Повишен TSH в практиката на семейния лекар

Мониторингът на храните контролира съдържанието на йод в трапезната сол в Германия. Тази стойност е между 15 и 25 µg/kg. С увеличаването на доставката на йод нараства и честотата на тиреоидит на Хашимото, една от основните причини за хипотиреоидизъм.

Наследствените причини, лечението с амиодарон и литий, радиацията и хирургията на щитовидната жлеза, тежките физически или психиатрични заболявания или други имунопатии също могат да доведат до хипотиреоидизъм [10].

Определянето на TSH (не fT3 или fT4) има смисъл в случай на пионерски оплаквания или констатации.
SD сонографията е показана само ако има локални находки и/или необичайни TSH.
Не лекувайте малки възли на щитовидната жлеза, но ги наблюдавайте за ограничен период от време!
Нежелание да се отговори на диагностичните заявки на пациенти!
В контакт с ядрената медицина изяснете (ако е възможно) дали и защо се планира сцинтиграфия!
Хипотиреоидизъм, неусложнени възли и просто увеличаване на щитовидната жлеза могат да бъдат лекувани от общопрактикуващия лекар самостоятелно, други заболявания на щитовидната жлеза в сътрудничество със специалисти.

В саксонско епидемиологично проучване от 2008/2009 г. годишното разпространение на хипотиреоидизъм в общата лекарска консултация е 2,0%, по-точно 3,0% (жени) и 0,9% (мъже) [10]. За стойности на TSH над 4 mU/l, насоката на DEGAM "Повишен TSH в практиката на семейния лекар" препоръчва диагностичен алгоритъм (виж фигурата) [10].

терапия

Аденоматозната гуша се лекува с комбинация левотироксин/йодид, а терапията с хипофункция само с левотироксин. За първоначалната настройка е посочено изискване от 1 - 1,6 µg левотироксин/kg телесно тегло. След около шест до осем седмици настройката се проверява за първи път с помощта на TSH тест. TSH трябва да бъде 1–1,5 mU/l за заместване и 0,3–0,8 mU/l за несупресивна терапия [10, 11, 14]. Допълнителното приложение на селен при тиреоидит на Хашимото все още не е доказано ефективно [12].

Симптомите на хиперфункция с частично или напълно потиснат TSH и повишени стойности за fT4 изискват определянето на допълнителни антитела, напр. Б. за диагностициране на имунно заболяване на щитовидната жлеза на Грейвс. Може да се наложи да се извърши и сцинтиграфия. Интернистът по ендокринология или специалистът по ядрена медицина трябва да извърши допълнителна диагностика и предложеното лечение за хипертиреоидизъм. Изпълнението на лечението по съвет от специалист и проследяването на курса са възможни в практиката на семейния лекар, вж. [13].

Конфликт на интереси: Няма идеални, научни или икономически взаимоотношения с производители на лекарства или производители на технологии, които се занимават със заболявания на щитовидната жлеза.

Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2018; 40 (17) страници 16-19