Дисертация за придобиване на степен доктор по медицина - PDF безплатно изтегляне
От Хирургичната клиника и поликлиника за обща, висцерална и гръдна хирургия на Университета в Хамбург Център за оперативна медицина към Университетския медицински център Хамбург-Епендорф Унив. Професор доктор. мед. Jakob R. Izbicki Постоперативни дългосрочни резултати от проспективно рандомизирано проучване за определяне на качеството на живот при пациенти с хроничен панкреатит след резекционна хирургия или процедури за запазване на органи Дисертация за придобиване на степен доктор по медицина в Катедрата по медицина в Хамбургския университет, представена от Йенс-Петер Брун от Ноймюнстер Хамбург 2006 1
8. Приложение (въпросник за качеството на живот) 99-102 9. Благодарности, автобиография 103 3
В първото рандомизирано проучване двете процедури (запазване на пилора Whipple (PPPD) и операция на Frey) бяха сравнени помежду си (66). Средната продължителност на проследяването от 24 месеца показва подобрено качество на живот при пациенти с операция на Frey, докато операцията PPPD показва по-висока следоперативна заболеваемост. Все още не са налични дългосрочни изследвания на това рандомизирано проучване и целта на това проучване. Възникват следните въпроси, които трябва да бъдат разгледани и да бъдат отговорени в настоящата работа: 1. Предлага ли по-благоприятната за органите процедура дългосрочни предимства по отношение на функцията на панкреаса (ендо/екзокринна функция)? 2. Сравними ли са и двете процедури по отношение на подобряване на качеството на живот? 3. Класическата резекция или комбинираната резекция/дренаж предлагат ли по-добро намаляване на болката? 4. Могат ли и двата метода да постигнат еднакво високо ниво на професионална и социална рехабилитация? 5. Има ли разлики в смъртността в дългосрочен план? 6. Могат ли усложненията в съседните органи да бъдат елиминирани в дългосрочен план? 7. Повлиява ли продължителната консумация на алкохол интензивността на болката, екзокринната и ендокринната функция на панкреаса 7
4.8. Показания за хирургична терапия на хроничен панкреатит Терапията на хроничен панкреатит се състои предимно в консервативен, ориентиран към симптомите подход. Ако заболяването води до устойчива на терапия болка с високи дози аналгетици или усложнения в съседните органи, е показано хирургично лечение на хроничен панкреатит. Усложненията включват стенози на дванадесетопръстника или жлъчния канал, портална хипертония поради тромбоза на далачната вена, чревно кървене от псевдоаневризми в контекста на хроничен панкреатит и усложнения от панкреатични псевдокисти. Хирургичното лечение на хроничен панкреатит зависи от локализацията и патоморфологията на находките. Целите на хирургичната терапия за хроничен панкреатит са - освобождаване от болка - възстановяване на ентералната и жлъчната приемственост - запазване на екзо- и ендокринната функция на панкреаса - социална и професионална рехабилитация - подобряване на качеството на живот. научен интерес, тъй като все още няма налични дългосрочни резултати от рандомизирани проучвания. 57
4.9. Хирургични процедури Хирургичната терапия за хроничен панкреатит може да бъде разделена на две групи: операции с цел дрениране на разширения панкреатичен канал и операции с цел резекция на болна панкреатична тъкан. Целта на дренажната процедура е да се облекчи налягането на панкреатичния канал и паренхима и да се източи чрез изключен йеюнален контур. Ако приемем, че дилатацията на канала е израз на интрадуктална хипертония и че около 40 до 60% от пациентите с болка имат дуктална ектазия, дренажната хирургия се е превърнала в стандартна процедура за лечение на хроничен панкреатит (51). Клиничното прилагане и декомпресия на панкреатичния канал е предприето за първи път през 1950 г. от DuVal и Zollinger (148). Опашката на панкреаса е резецирана и е извършена термино-терминална или термино-латерална панкреатикоеюностомия за ретрограден дренаж на панкреатичния канал. 58
4. 9. 1 Дренажна операция според Партингтън и Рошел Дренажната операция е допълнително модифицирана през 1960 г. от Партингтън и Рошел (101). Те се отказаха от спленектомията и извършиха латеролатерален дренаж на панкреатичния канал чрез деактивиран j ejunal контур. От десетилетия тази хирургична процедура е стандартната дренажна операция при хроничен панкреатит (фиг. 14). Фиг. 14: Латеролатерална панкреатикоеюностомия (Партингтън-Рошел) Разширеният панкреатичен канал (Wirsungianus и Santorini) е прорязан във V-образна форма и отклонен чрез дълга надлъжна панкреатикоеюностомия според Y-Roux. Тази операция е безопасна процедура с ниска смъртност и заболеваемост (3, 19 100). 59
Намаляването на болката веднага след операцията е 80%, но само 65% след по-дълъг период (3, 27, 58). Поради това дългосрочните резултати от дренажната хирургия като терапия за хроничен панкреатит бяха доста разочароващи (3). Една трета до половината има тенденция да се повтаря (27,58). Възможната причина за високата честота на рецидиви на болката е, че главата на панкреаса остава недокосната по време на дренажната процедура. По-голямата част от пациентите с хроничен панкреатит имат възпалена панкреатична глава. Увеличената глава на панкреаса впоследствие води до запушване на панкреатичния канал. Обаче само източването на задръстения канал на панкреаса не може да гарантира задоволителна свобода от болка във всички случаи, тъй като самата възпалена панкреатична глава може да причини болка чрез редица механизми. 60
4.9.2 Класическа резекция според Whipple Като допълнителна и продължителна единствена терапевтична възможност, класическата операция на Whipple беше стандартното хирургично лечение на хроничен панкреатит в продължение на десетилетия (136). Операцията на Уипъл е прототипът на резекция при хирургично лечение на хроничен панкреатит. Фиг. 15: Схематичен чертеж на класическата частична панкреатикодуоденектомия според Whipple. 61
4.9.3. Операция Whipple за запазване на пилора (запазване на пилора панкреатикодуоденектомия за кратко PPPD) Операцията за запазване на пилора Whipple е въведена през 1942 г. от К. Уотсън (135) и преживява своя ренесанс през 1980 г. от W. Traverso и W. Longmire (128) в UCLA в Калифорния. По този начин пептичните язви и синдромът на дъмпинг като усложнения от класическата операция на Whipple могат да бъдат избегнати. По-нови проучвания показват, че смъртността в болница е между 0 и 4% (40, 57, 95 129 130). Най-честото следоперативно усложнение (30%) е забавеното изпразване на стомаха, което често се случва само временно (65 134). В резултат на голямата загуба на органи, глобалната функция на панкреаса се влошава при повечето пациенти. Прибл. 1/3 от пациентите трябва да бъдат заместени с панкреатични ферменти, 50% от пациентите страдат от захарен диабет след 5 години (29, 36, 96) Що се отнася до качеството на живот, запазващата пилора панкреатикодуоденектомия показва отлични резултати. 85 до 95% от пациентите са били устойчиви без болка след 5 години (95, 96, 130). Фиг. 1: Резекция на главата на панкреаса, запазваща пилора, съгласно Traverso и Longmire (128): Частична дуоденопанкреатектомия с постпилорично разделяне на дванадесетопръстника и запазване на стомаха. 62
Фиг. 2: След панкреатоеюностомия и хепатикоеюностомия се извършва терминално-страничната дуоденоеюностомия за дрениране на стомаха. 63
Смъртност 1,1%. Двама пациенти са починали в резултат на сепсис след шевна недостатъчност, един от белодробна емболия (14, 15, 16, 17, 18, 19). Дългосрочните проучвания показват трайна свобода от болка при 79% от пациентите. 48% от пациентите са имали нормогликемичен метаболизъм, 22% латентен и 30% явен захарен диабет. 66% от пациентите трябваше да приемат ензимни заместители поради екзокринна недостатъчност (19). 65
Фиг. 16: Резекция на дванадесетопръстника на главата на панкреаса съгласно Beger (11) б) резецирана е част от главата на панкреаса между дванадесетопръстника на порталната вена и вътрешнопанкреатичния общ жлъчен канал;