Директни орални антикоагуланти (ACOD) Помощ за предписване в ежедневната практика - Преглед
обобщение
Въведение
През последните години директните перорални антикоагуланти (ACOD) постепенно се въвеждат в ежедневната практика и представляват единствените антикоагуланти, алтернативни на витамин К (VKA), които могат да се прилагат през устата. За разлика от AVK, ACOD са директни и специфични инхибитори на един фактор на съсирване. Проведени са фаза III клинични изпитвания в областите на профилактика на венозна тромбоемболична болест (ВТЕ) при големи ортопедични операции, при лечение на ВТЕ, при вторична профилактика на рецидиви на ВТЕ и при предотвратяване на събития на ВТЕ. Артериални емболии при предсърдно мъждене ( AF). Като цяло тези проучвания показват, че ACOD са поне толкова ефективни, колкото стандартното лечение, със сходен или дори по-голям профил на безопасност по отношение на риска от кървене.
Признати индикации
ACODs са изследвани в множество клинични условия: профилактика на VTE при пациенти, хоспитализирани с остро медицинско състояние 1,2 или след тежка ортопедична хирургия, 3–15 лечение на остър VTE, 16–20 предотвратяване на рецидив. VTE, 17,21,22 предотвратяване на артериални тромбоемболични събития при AF, 23–26 и при остри коронарни синдроми (ACS) в комбинация с антитромбоцитни средства (APA). 27,28 Фаза III проучвания за превенция на ВТЕ при хоспитализирани медицински пациенти и при ОКС са разочароващи поради прекомерно висок процент на усложнения на кървенето. Следователно ACOD не са одобрени при тези показания. В Швейцария, молекулите и показанията, одобрени от SwissMedic, са в хронологичен ред:
Ривароксабан и апиксабан за профилактика на ВТЕ при голяма ортопедична хирургия.
Ривароксабан, дабигатран, апиксабан и едоксабан за лечение на ВТЕ.
Ривароксабан, дабигатран, апиксабан и едоксабан за вторична профилактика на рецидив на ВТЕ.
Дабигатран, ривароксабан, апиксабан и едоксабан за AF без увреждане на клапата.
Основни фармакокинетични свойства
ACOD са директни и специфични инхибитори на един коагулационен фактор, като двете основни цели са фактор IIa и фактор Xa. Вече са публикувани множество статии с подробни описания на фармакокинетичните специфики на всеки ACOD. 29–31 Следователно в тази статия ще се съсредоточим само върху фармакологичните свойства, които имат най-голямо клинично значение и имат пряко въздействие върху предписването на тези лекарства (маса 1).
Някои фармакокинетични свойства са общи за всички ACOD. Първо, всички те имат бързо начало на действие след поглъщане през устата, като пиковите плазмени нива се достигат в рамките на 2 до 4 часа. Второ, всички те имат кратък полуживот, около 8 до 12 часа. Трето, за разлика от AVK, те не подлежат на взаимодействие с храната. Някои обаче трябва да се приемат по време на хранене, за да се подобри абсорбцията (вж. По-долу). Четвърто, лекарствените взаимодействия като цяло са по-малко клинично значими, отколкото при VKA, въпреки че това съобщение трябва да бъде по-нюансирано в някои ситуации. Основните неща, които трябва да имате предвид по отношение на взаимодействията, ще бъдат разгледани в специален раздел по-долу.
Някои важни фармакокинетични свойства се различават между ACOD. На първо място, бионаличността варира значително. Дабигатран е хидрофилна молекула, която не може да се абсорбира от храносмилателния тракт. Поради това се прилага като пролекарство, дабигатран ексилат, който има орална бионаличност 31–33. Докато някои автори се интересуват само от бъбречно елиминиране на активната форма на лекарството, други съобщават данни относно общото бъбречно елиминиране, включително активни и неактивни метаболити . В допълнение, дебатът все още продължава по следния въпрос: трябва ли да се има предвид процентът на бъбречно елиминиране на погълнатото лекарство или на абсорбираното активно лекарство? ?
Отново, за да опростим прагматичното послание, решихме да дадем приблизителни проценти на бъбречно елиминиране: над 80% за дабигатран, ≤ 60% за ксабани. Изглежда ни важно да настояваме за едно основно фундаментално послание: дабигатранът се елиминира в по-голямата си част от бъбреците, което не е случаят с ксабаните. За целите на тази статия задълбоченото обсъждане на по-фините различия (и дебати на мнения) относно процента на бъбречно елиминиране на различни ксабани изглеждаше напразно (маса 1).
Въвеждане на acod: дозировки
Дозите, предложени в таблица 2 всички са в строго съответствие с дозите, изследвани във фаза III проучвания, като единственото изключение е намалената доза дабигатран (2 х 110 mg дневно) при лечението и вторичната профилактика на ВТЕ при пациенти с умерена IR. Решихме да предложим тази доза, за да бъде в съответствие с дозите, препоръчани в Швейцарския сборник с лекарства за пациенти с повишен риск от кървене. Имайте предвид, че тази препоръка се основава единствено на фармакокинетични проучвания. 34