Дифузен пролиферативен гломерулонефрит
Дифузен пролиферативен гломерулонефрит е термин, използван за описване на отделна хистологична форма на гломерулонефрит, често срещана при различни видове системни възпалителни заболявания, включително автоимунни заболявания (системен лупус еритематозус, васкулитни синдроми) и инфекциозни процеси.
Над 50% от гломерулите (дифузни) показват растеж на мезангиум, епителни, ендотелни (пролиферативни) и възпалителни клетки (гломерулонефрит). Вместо това, когато са засегнати по-малко от 50% от гломерулите, състоянието се извиква пролиферативно фокусно, патологичен обект с потенциал за прогресия до дифузна форма. Диагнозата се подозира при пациент със системно възпалително заболяване с хематурия, протеинурия и активна уринарна утайка или азотемия.
Спорадичните форми на бъбречно заболяване, които могат да се проявят хистологично като фокални, сегментни, некротизиращи или полумесеци - гломерулонефрит с неидентифицирана честота включват микроскопичен полиангит, синдром на Churg-Strauss, смесена геоглобулинемия, проявена чрез мембранопролиферативен гломерунефрит. При тежки форми епителната пролиферация заличава пространството на Боуман. Това води до остра бъбречна недостатъчност, която се проявява като остра анурия или стадий на спад в бъбречната функция. Спонтанната ремисия е рядка и леченията нямат благоприятни резултати.
Патогенеза и причини
Повечето случаи на дифузен пролиферативен гломерулонефрит са резултат от съхранението на имунни комплекси в мезангия, гломерулна, субендотелна или субепителна базална мембрана. Антителата могат да образуват имунни комплекси с циркулираща ДНК преди съхранение или могат да се свържат директно с негломеруларни антигени, вече засадени в мезангиума.
Активирането на системата на комплемента по класически пътища чрез имунни комплекси или медиирано директно клетъчно при асоцииран с ANCA гломерулонефрит определя набирането на възпалителни клетъчни инфилтрати (лимфоцити, макрофаги, неутрофили), мезангиална и ендотелна клетъчна пролиферация и некроза. Клетъчният растеж и фибриновите тромби могат да присъстват в по-тежки случаи. Резултатът е блокиране на капилярните бримки и склероза, предразполагащи пациента към хипертония и бъбречна недостатъчност.
Клетъчната и имунологична атака на гломерулите прави гломерулната базална мембрана пропусклива за протеини, еритроцити и левкоцити. Анализът на урината по време на активно възпаление характерно показва активна уринарна утайка.
Болестта на гломерулната базална мембрана е автоимунно образувание, при което антителата са насочени срещу тип IV колаген в гломерулната базална мембрана. Свързването на тези антитела с мембраната предизвиква бързо прогресиращ гломерулонефрит и повишен гломерулонефрит. Клиничният комплекс на анти-MBG нефрит и белодробен кръвоизлив причинява синдром на Goodpasture.
В нодоза на полиартериит настоящите хистопатологични лезии са фокален сегментен некротизиращ гломерулонефрит и пауци-имунен и полумесец. При синдрома на Churg-Strauss малка част от пациентите могат да развият фокален сегментен некротизиращ гломерулонефрит, при смесена криоглобулинемия морфологично характерната лезия е дифузен мезангиален или мембранопролиферативен гломерулонефрит. За пурпура Henoch-Sconlein микроскопичният външен вид може да варира от лека мезангиална пролиферация и експанзия до дифузна пролиферация с гломерулен полумесец.
В ревматоиден артрит пролиферативните дифузни гломерулонефрити лезии и удебеляване на базалната мембрана са причинени от субепителни имунни отлагания.
Дифузният пролиферативен гломерулонефрит може да усложни острия имунен гломерулонефрит поради паразитни, вирусни, бактериални, гъбични инфекции. Дифузният пролиферативен гломерулонефрит е добре известно усложнение на остър и подостър бактериален ендокардит и обикновено се свързва с хипокомплементемия. Гломерулната лезия обикновено преминава след изкореняване на сърдечната инфекция. Слънчевият нефрит е синдром, характеризиращ се със сложен имунен гломерулонефрит, вторичен по отношение на вентрикулоатриалните вложки, поставени за лечение на хидроцефалия.
Организмът, който атакува най-често е Коагулаза-отрицателен стафилокок. Бъбречното увреждане е леко и е свързано с хипокомплементемия. Нефротичният синдром усложнява 30% от случаите. Острият пролиферативен гломерулонефрит може също да усложни хроничните гнойни инфекции и висцералните абсцеси. Пациентите обикновено имат треска с неизвестен произход и активна утайка. Въпреки че бъбречната биопсия се използва за откриване на IgG и C3 имунни отлагания, нивата на серумен комплемент са в нормални граници.
Причини и рискови фактори
Знаци и симптоми
история е фокусиран върху причината за дифузния пролиферативен гломерулонефрит и свързаните с него симптоми. Докато по-малка част от пациентите могат да бъдат безсимптомни и да бъдат диагностицирани по време на рутинно лабораторно изследване, повечето пациенти показват признаци на първично заболяване, както и тези, свързани с бъбречно увреждане.
Дифузен пролиферативен гломерулонефрит се подозира при пациенти със скорошна стрептококова инфекция, инфекциозно заболяване или системен лупус еритематозус или при пациенти със синопулмонално заболяване с скорошен дебют от следните:
- хипертония, микроскопска или груба хематурия
- нефротична или нефротична протеинурия
- серумен креатинин над 0,4 mg/dl
- олигоанурия и симптоми на уремия в тежки случаи.
Дифузен пролиферативен гломерулонефрит ще бъде заподозрян при пациент с други системни заболявания и скорошно проява на горните признаци. Неспецифичните симптоми, включително гадене, повръщане, умора или загуба на тегло, могат да показват уремия или симптоми на първично заболяване.
Анамнеза за обрив, фоточувствителност, орални язви, артралгии, артрит, серозит или неврологични, бъбречни, хематологични или имунологични нарушения предполага системен лупус еритематозус като основно заболяване.
Историята на кашлица, диспнея, хемоптиза и бъбречни заболявания предполага Синдром на Goodpasture. Пациенти с Грануломатоза на Wegwner представя синопулмонална болест (болка в параназалните синуси и дренаж с гнойно или кърваво отделяне и язва/перфорация на носната лигавица, която понякога води до деформация на носа), серозен отит, кашлица, диспнея и хемоптиза.
Пациенти с IgA нефропатия (Болест на Бергер) може да представи класически елементи на болка в хълбока и груба хематурия след инфекции на горните дихателни пътища. Други могат да имат само ленива микрохематурия, открита случайно. По-рядко пациентите имат остър гломерулонефрит, бъбречна недостатъчност и нефротичен синдром.
Физическо изследване
Ако азотемия присъства, предбъбречните и следбъбречните причини ще бъдат изключени.
Неспецифични елементи на дифузен пролиферативен гломерулонефрит са хипертония и треска, налични в инфекциозна и неинфекциозна форма.
Елементи, свързани със системен еритематозен лупус, причиняват остро начало на конюнктивит, еписклерит, фоточувствителност, язви в устата, малариен обрив, плеврален излив, психоза, гърчове, нерозивен артрит или артралгия.
Елементи, свързани с пауци-имунно заболяване (анти-MBG заболяване, грануломатоза на Вегенер и синдром на Goodpasture) Те включват:
- синузит, отит, назална деформация, хемоптиза
- белодробна консолидация, предполагаща белодробен кръвоизлив.
- фарингит, гастроентерит
- импетиго - най-честата причина за постстрептококов гломерулонефрит в световен мащаб.
Диагностична
Уриноанализа
- няма специфични пикочни елементи, които точно да предскажат наличието на гломерулонефрит
- наличието на еритроцити предполага гломерулонефрит
- протеинурия, левкоцитите могат да присъстват или да липсват
- при пациенти с лупус, увеличаването на уринарната утайка поражда подозрението за хистологична трансформация.
Пълна кръвна картина
Кръвна биохимия
- серумният креатинин и урея са повишени
- Серумният албумин може да бъде намален, ако пациентът е нефротичен
Серологични тестове
- положителни антинуклеарни антитела показват лупусен нефрит, 95% от пациентите с лупус имат, но са неспецифични
- Положителните тестове за анти-Sm и анти-верижни антитела са по-специфични за лупус, показващ активно или хронично заболяване
- ниските нива на комплемента С3, С4 и СН50 предполагат лупус еритематозус, инфекциозен гломерулонефрит, постстрептококов гломерулонефрит или криоглобулинемия
- ANCA положителен при почти всички пациенти с грануломатоза на Вегенер
- Тестовете, които са положителни за анти-GMB антитела, показват анти-GMB заболяване и синдром на Goodpasture, тези циркулиращи антитела са налични при над 90% от пациентите, въпреки че техният титър не корелира с проявите или протичането на бъбречно или белодробно заболяване.
- висок титър на антистрептолизин О показва стрептококова инфекция, показваща възможността за постстрептококов гломерулонефрит. Тъй като 20% от пациентите не показват висок титър на антистрептолизин О, трябва да се изследват други антистрептококови антитела: анти-ДНК аза В, антихиалуронидаза
- Фарингеалната култура за бета-хемолитични стрептококи от група А обикновено е отрицателна
- Серумните нива на IgA са повишени при повече от половината от пациентите с IgA нефропатия
Извършени процедури
Бъбречна биопсия:
Бъбречната биопсия е стандартният критерий за диагностика на анти-GMB нефрит. Ще се получи бъбречна биопсия за хистологична диагноза и лупус за класификация.
При пациенти с лупус, които вече имат хистологична класификация, увеличаването на абнормната уринарна утайка поражда подозрението за хистологична трансформация. Биопсията ще се повтори.
Хистологично изследване: микроскопията показва изразена хиперцелуларност на ендотелните и мезангиалните клетки, удебеляване на капилярите или тяхното заличаване, възпалителна клетъчна инфилтрация. При тежки форми може да има пролиферация на епителни клетки с образуване на полумесец, некроза и склероза. Възпалителен инфилтрат и фиброза също могат да присъстват в интерстициума. Ендокапиларната пролиферация е типична за постстрептококов гломерулонефрит.
Диференциална диагноза се причинява от следните заболявания:
- мембранозен гломерулонефрит, пролиферативна мембрана, нестрептококов, постстрептококов, бързо прогресиращ,
- Синдром на Goodpasture,
- тежка сърдечна недостатъчност,
- бъбречна недостатъчност,
- тромбоза на бъбречни вени,
- имунен васкулит.
Лечение
Дифузен пролиферативен гломерулонефрит, дължащ се на лупус
Метилпреднизолон в комбинация с микофенолат мофетил или циклофосфамид са показани за този тип гломерулонефрит. Проучванията показват, че микофенолат мофетил е равен или по-добър от циклофосфамид при предизвикване на ремисия при лупусен нефрит. Изглежда, че лечението помага на проблемни пациенти, които не са устойчиви на конвенционалните терапии за гломерулонефрит с малко странични ефекти. В резултат на това микофенолат мофетил трябва да бъде избраното лекарство заедно със стероидите.
Плазмаферезата, общото лимфоидно облъчване и циклоспоринът дават променливи резултати, но могат да се разглеждат при тежки, огнеупорни причини. Азатиопринът обикновено се използва като алтернатива на циклофосфамид, особено при пациенти, загрижени за нарушен фертилитет.
Дифузен пролиферативен гломерулонефрит, дължащ се на IgA нефропатия
Диета
Намаляването на хранителната сол под 2 g на ден се препоръчва за всички пациенти с хипертония и нефроза. Ограничението на протеините до 40-60 g/ден може да забави бъбречните заболявания, за тези с отоци се препоръчва да се ограничат течностите.
прогноза
- Перинефретичен и бъбречен абсцес
- Диабет insipidus
- Синдром на Алпорт - наследствен нефрит
- Бъбречен абсцес
- гломерулонефрит
- Остра бъбречна недостатъчност - ИРА
- Хронична бъбречна недостатъчност - ХБН
- Камъни в бъбреците
- Поликистозни бъбреци
- Нефротичен синдром
- Ненормална миризма на урина
- Бърза храна и бъбречна дисфункция - има връзка?
- Бъбреците
Ако доскоро беше известно, че замърсяването на въздуха има отрицателно въздействие върху сърцето и белите дробове.
В контекста, в който маратоните стават все по-популярни, резултатите от проведено скорошно проучване .
Преди да изпитат симптомите на бъбречно заболяване, повечето хора губят 80-90% от бъбречната функция.