Диференциална диагноза на туберкулоза
С различни клинични прояви на туберкулоза се изисква внимателно диференциално сравнение с други заболявания.
Таблица 4. Морфологични прояви, рентгенологични признаци и клинични форми на белодробна туберкулоза, изискващи диференциална диагноза с пневмония.
Обширно интензивно потъмняване, обхващащо повече от 1 лоб на белия дроб с наличието на единични или множествени кухини на разпадане, огнища на бронхогенно разпространение в друг бял дроб
В момента проведени проучвания показват, че в патогенезата на бързо развиващото се ексудативно и сирене възпаление на белодробната тъкан имунодефицитът с различна тежест играе водеща роля.
При пациенти с преобладаване на ексудативния компонент на възпалението имунодефицитът се характеризира с умерено намалени количествени и функционални нарушения в клетъчната имунна система.
Пациентите с преобладаване на първична сиренева некроза се характеризират със значителни функционални нарушения, съчетани с подчертан количествен дефицит на Т-клетки и макрофаги. Тези нарушения възникват под въздействието на MBT токсини (кордов фактор или фактор на вирулентност) и се състоят от инхибиране на енергийния метаболизъм, проявяващо се в дълбока депресия на активността на митохондриалните окислителни ензими и анаеробна гликолиза, нарушаване на синтеза на АТФ, ДНК, рибозомни РНК, аминокиселини и протеини.
Това води до агрегиране и лабилизация на лизозомите, освобождаване на съдържанието им в цитозола и увреждане на вътреклетъчните структури и след това самата клетка. Тези промени са особено изразени в субпопулацията на CD4 клетки, докато има не само количественото им намаляване в кръвта (по-малко от 500-1000 клетки на кубичен mm), но и намаляване на нивото на техния синтез на интерлевкин-2 и интерферон-g. Тези клетки са нежизнеспособни и неактивни и претърпяват апоптоза при индукция от PHA и туберкулин.
В морфологично изражение ексудативното туберкулозно възпаление в белите дробове има характер на неспецифична пневмония и се характеризира с остър алвеолит и фокален или дифузен излив на фибрин, левкоцити и понякога еритроцити. Това е така наречената фаза на неспецифично възпаление. Постепенно се появяват специфични елементи, характерни само за туберкулозно възпаление. Има области на специфична лобуларна пневмония с увреждане на бронхите (бронхиални инфилтрати) и с тенденция към сливане и разпространение на процеса в I-II сегмента, по-рядко лобът на белия дроб. Туберкулозната лобуларна и лобуларна сливна пневмония в белите дробове претърпява казеозна трансформация. В същото време казеозните маси се абсорбират слабо и са склонни да се топят и образуват кухини.
Подсирената некроза на белодробната тъкан се характеризира с образуването на обширни лобарни и лобарни лезии на белодробната тъкан, състоящи се от огнища на първична некроза на белодробна тъкан, сливащи се помежду си с много лоша специфична клетъчна реакция на епителиоидни клетки, лимфоцити и преобладаване на неутрофили. Първична некроза се наблюдава в непроменена белодробна тъкан, понякога с последващо развитие на специфични грануломи около местата на некроза. Това отличава този тип специфична лезия от ексудативно възпаление, където ексудатът (а не некрозата) е доминиращият компонент на специфичното възпаление. [NEXT_PAGE]
Началото на туберкулозата на дихателната система може да бъде остро и постепенно, а ходът може да бъде вълнообразен, с периоди на обостряне (огнища) и избледняване на процеса.
При повечето пациенти туберкулозата се развива постепенно, с фини симптоми. През последните години обаче, все по-често се появяват остро започващи и прогресиращи деструктивни форми от типа на мимолетна консумация (казеозна пневмония), описани в началото на 20 век.
В клиничната картина на респираторната туберкулоза се различават основно синдромът на възпалителна интоксикация и бронхопулмонални (гръдни) симптоми поради специфичен възпалителен процес в белите дробове.
Синдромът на възпалителна токсичност включва клинични прояви като повишена температура, изпотяване или нощно изпотяване, студени тръпки, умора, слабост, загуба или липса на апетит, загуба на тегло, тахикардия.
В допълнение към тези общи нарушения, туберкулозата е придружена от други промени в органите и системите, които не са свързани с техните анатомични лезии. Такива признаци на туберкулозния процес са промени в хемограмата, хипонатриемия и психологически аномалии. Най-типичните хематологични промени се считат за увеличаване на броя на левкоцитите и анемия, наблюдавани при около 10% от пациентите. Левкоцитозата обикновено е лека, въпреки че рядко се развиват левкемоидни реакции. Лимфопенията е по-характерна за тежки и прогресиращи форми на туберкулоза, а моноцитозата и еозинофилията - за дисеминирани процеси. В някои случаи анемията е резултат от директно увреждане на костния мозък от туберкулозния процес, но това вече е признак на локално увреждане, а не на реактивно състояние.