Диференциална диагноза на тромбоцитопения по време на бременност

Интердисциплинарно предизвикателство

Диференциалната диагноза на тромбоцитопения по време на бременност - интердисциплинарно предизвикателство

Бергман, Фрауке; Рат, Вернер

тромбоцитопения

  • елементи
  • Автори
  • Фигури и таблици
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Заден план: С 6,6–11,2% тромбоцитопенията е второто най-често патологично изменение на кръвната картина по време на бременност след анемия. Диагностичното изясняване на различните причини, ако е възможно в началото на бременността, е новаторско за акушерското управление и ефектите върху новороденото. Общите клинични симптоми и лабораторните находки на основните заболявания често причиняват диференциално диагностични проблеми и следователно са интердисциплинарно предизвикателство.

Метод: Извършено е селективно търсене на литература в PubMed от периода 2000 г. до януари 2015 г.

Резултати: Гестационната тромбоцитопения е най-честата причина със 75%, последвана от тежка синдром на преклампсия/HELLP (HELLP, „хемолиза, повишени чернодробни ензими, нисък брой тромбоцити“) с 15–22% и автоимунна тромбоцитопения (ITP) с 1–4%. Гестационната тромбоцитопения и ITP се различават в анамнезата на кървенето, тежестта на тромбоцитопенията, честотата на тромбоцитопениите при новороденото и различната бързина при нормализиране на броя на тромбоцитите след раждането. Синдромът на HELLP и по-рядко срещаната микроангиопатична хемолитична анемия (например тромботично-тромбоцитопенична пурпура) могат да се определят от клиничните ключови симптоми, като хипертония/протеинурия и болка в горната част на корема, тежестта на хемолизата и тромбоцитопенията и клиничните данни за ремисия на следродилното увеличение на трансаминазите и лабораторните увеличения. В контекста на стадийната диагноза, например, тромбоцитопениите, придобити чрез инфекции, имунни заболявания или лекарства, трябва да бъдат разграничени от редки наследствени тромбоцитопении.

Заключение: Ранното интердисциплинарно изясняване на тромбоцитопенията по време на бременност е задължителна предпоставка за оптимални грижи за майката и детето. Бъдещата цел трябва да бъде разработването на основани на факти, интердисциплинарни препоръки за действие.

Тромбоцитопения (брой тромбоцити (клетка 1) .

Диференциалната диагноза на тромбоцитопения е от решаващо значение по отношение на различните заплахи от кървене на майката и детето, тежките майчини усложнения и различните терапии. Докато най-честата форма на тромбоцитопения по време на бременност, гестационната тромбоцитопения, не представлява заплаха за майката или детето, автоимунната тромбоцитопения може да доведе до повишена склонност към кървене при майката, особено в перипартуалната област, а при новородените до тромбоцити поради наличието на диаплацентни и антитромбоцитни клетки. С оглед избягване на животозастрашаващи усложнения (напр. Мозъчен кръвоизлив, органна недостатъчност), диференциално диагностичното разграничение между синдрома HELLP ("хемолиза, повишени чернодробни ензими, нисък брой тромбоцити") и други, по-рядко срещани микроангиопатични хемолитични анемии (тромботично-тромбоцитопенични, първичен синдром) от съществено значение за целенасочена терапия. Променливите клинични и лабораторни находки на свързани с тромбоцитопения заболявания и често трудната диференциална диагноза, която правят, са интердисциплинарно предизвикателство.

Следователно тази тема трябва да се обсъжда от медицинска лаборатория, хематологична и акушерска гледна точка.

За периода от януари 2000 г. до януари 2015 г. в PubMed е извършено търсене на литература с ключовите думи „тромбоцитопения“ и „бременност“. Бяха взети предвид настоящите препоръки на националните и международни професионални сдружения, както и основните публикации преди 2000 г.

Новаторски са семейни, лични, медикаментозни и диетични навици, клиничен преглед (напр. Хематоми, петехии), основни лабораторни тестове (графа 2) и рационална поетапна диагностика (графика), които се основават на относителната честота на причините за тромбоцитопения по време на бременност (Каре 1) и съществуващата патология на бременността.

Всяка тромбоцитопения трябва да бъде изследвана:

  • което е настъпило преди бременност или е известно от детството
  • които са в I./II. Трименон проявен
  • за брой тромбоцити (клетка 2) .

Фигурата показва агрегати на тромбоцити в цитонамазка от периферна кръв при класическа псевдотромбоцитопения.

Диференциална диагноза на гестационна тромбоцитопения

Гестационната тромбоцитопения засяга 5–8% от всички бременни жени и с дял от 75% е най-честата причина за тромбоцитопения по време на бременност (7, e7, e8). Причинява се от индуцирана от бременността хемодилуция и повишен оборот на тромбоцитите (8). При 75% от бременните жени броят на тромбоцитите е над 130-150 G/L; само в 10% от случаите е под 100 G/L (7, e9). Гестационната тромбоцитопения протича безсимптомно, без повишен риск от кървене за майката и детето (5, 6, 9). За разлика от автоимунната тромбоцитопения, броят на тромбоцитите при новороденото е нормален (10). Гестационната тромбоцитопения не засяга начина на раждане (6). Според опита на авторите броят на тромбоцитите се нормализира в рамките на две седмици след раждането. Не се изисква терапия, контролът на броя на тромбоцитите е достатъчен като част от рутинната пренатална грижа (11).

Най-важната диференциална диагноза на гестационната тромбоцитопения е автоимунната тромбоцитопения (разпространение 1: 1 000–10 000 бременности), която представлява 1–4% от тромбоцитопениите по време на бременност (13, e10) (Таблица 1). Първичната автоимунна тромбоцитопения се определя като изолирана тромбоцитопения (20–30 G/L), необходима (16, 17, e13). Препоръките за лечение, свързани с показанията, могат да бъдат намерени в настоящите насоки (11, 15).

Диференциална диагноза на преклампсия/HELLP синдром и други

Преклампсията (2–3% от всички бременности) и HELLP синдром (0,5–0,9% от всички бременности) представляват 15–22% от тромбоцитопениите по време на бременност (4, 6, e18). В зависимост от тежестта, 15–50% от бременните жени с преклампсия имат тромбоцитопения (7, 8).

При синдрома на HELLP тромбоцитопения (300 mg/24-часова урина) е налице след 20-та седмица от бременността при бременна преди това нормална бременност, въпреки че хипертония и/или протеинурия може да липсва при 15–20% от засегнатите (21, e19). Тежестта на тромбоцитопенията корелира с майчината заболеваемост и перинаталната смъртност (22). С брой тромбоцити 100–150 w/l, 40% или 11,7% (22, e20). Надирът на тромбоцитите се достига 23–29 часа след раждането (23) с последващо нормализиране на броя на тромбоцитите в рамките на 6–11 дни. В 10–30% от случаите синдромът на HELLP се появява едва 72 часа след раждането (23, e21). Синдромът на HELLP не е свързан с тромбоцитопения при деца (e22).

Поради специфичните за заболяването симптоми, диференциацията от гестационна тромбоцитопения и автоимунна тромбоцитопения не създава затруднения, но тези между синдрома на HELLP и рядката микроангиопатично-хемолитична анемия като тромботично-тромбоцитопенична пурпура и хемолитично-първичен синдром (1: 100: 25 000 до 25: 100 000), 25]).

Според сегашното мнение, в случай на отрицателна Coombs (липса на доказателства за непълни IgG антитела срещу еритроцити) хемолитична анемия и тромбоцитопения без друга обяснима причина, трябва да се приеме тромботично-тромбоцитопенична пурпура, независимо от нивото на дезинтеграция на металите13 с домейни от тромбоспондин тип 1, № 13 "), протеазата, разцепваща фактор на von Willebrand (26, 27, e23), нейният тежък дефицит (активност (Таблица 2) .

Активността на ADAMTS13 при тромботично-тромбоцитопенична пурпура (28), която е по-ниска, отколкото при синдрома HELLP (e26), е без значение за бързото решение за лечение, тъй като съответните процедури за тестване са запазени за специални лаборатории и поради забавената наличност (24–48 часа), за остра диагноза са неподходящи (e23, e27).

Съотношение на лактат дехидрогеназа аспартат аминотрансфераза> 22 в III. Във връзка с хематурия и тежка тромбоцитопения, триместърът трябва да позволи разграничаването на тромботично-тромбоцитопеничната пурпура от синдрома HELLP (33, e28).

При нетипичния, диария-отрицателен хемолитично-първичен синдром, който се появява при жени няколко дни до десет седмици след раждането, доминират първичното увреждане на бъбречната функция (олигурия, анурия) с остра бъбречна недостатъчност и диализа и развитието на терминална бъбречна недостатъчност при 76% случаи, (29, 34, 35), но клиничната диференциация между хемолитично-първичен синдром и тромботично-тромбоцитопенична пурпура често е трудна в острата ситуация (36).

Причината за хемолитично-първичния синдром се счита за генетично обусловена дисрегулация на комплементната система, чието неконтролирано активиране води до увреждане на ендотелните клетки и тромботична микроангиопатия с прояви предимно в бъбреците (29, 35). За разлика от тромботично-тромбоцитопеничната пурпура, няма силен дефицит на ADAMTS13 при хемолитично-първичен синдром (36). Диференциално-диагностичната диференциация на хемолитично-първичния синдром от HELLP-синдрома и тромботично-тромбоцитопеничната пурпура е от значение, тъй като при хемолитично-примитивния синдром с приложението на инхибитора на крайния комплемент екулизумаб е налице ефективна терапия след проспективно проучване на продължителността на терапията 26 седмици доведоха до нормализиране на броя на тромбоцитите в 82% и значително подобрение на бъбречната функция в 47% от случаите (37).

Диференциално-диагностичните разлики с редкия остър чернодробен мастен черен дроб (1: 5 000–10 000 раждания) са показани в Таблица 2. Това животозастрашаващо заболяване (леталност на майката приблизително 10%, [e29]) е индикирано от изразено гадене и повръщане, тежка хипогликемия, левкоцитоза, хипербилирубинемия, консумация на коагулопатия и енцефалопатия (3, 38, e29) и до 50% от симптомите са засегнати Предеклампсия. Тромбоцитопенията и хемолизата обаче са по-слабо изразени, отколкото при HELLP синдром, тромботично-тромбоцитопенична пурпура и хемолитично-уремичен синдром (4, e30). Терапията се състои от поддържащи мерки (обем и снабдяване с глюкоза, корекция на нарушенията на коагулацията) и незабавна доставка (ниво на доказателство III, [3, e29]); Понастоящем значението на плазмообменната терапия е обект на противоречия (e29, e31).

Тромбоцитопения от други причини

Вторичните тромбоцитопении в резултат на системен лупус еритематозус или антифосфолипиден синдром могат да бъдат разграничени от болестите, споменати в диференциалната диагноза, чрез анамнеза, различните прояви на отделни симптоми (Таблица 2) и преди всичко чрез специфични лабораторни тестове. Трябва да се отбележи, че при системен лупус еритематозус рискът от преклампсия е 15%, при лупус нефрит до 60% и при антифосфолипиден синдром до 50% (32).

Наследствената тромбоцитопения често се диагностицира само в млада възраст (39), при условие че е лека форма с леки функционални дефекти. Според скорошен ретроспективен анализ на 339 бременности с 13 различни форми на наследствена тромбоцитопения, бременността нито увеличава тежестта на тромбоцитопенията, нито тенденцията към кървене. Повишен е рискът от кървене след раждането (40), но не и при аномалията на May-Hegglin. Семейната и личната анамнеза, както и кръвната цитонамазка са диагностични.

Индуцираната от лекарството тромбоцитопения не може да бъде обсъждана тук (информация на www.ouhsc.edu/platelets/ditp.html). Рискът от индуцирана от хепарин тромбоцитопения се крие в прилагането на хепарин с ниско молекулно тегло, ако има конфликт на интереси

Госпожица д-р Bergmann е получавал консултантски такси от Instrumentation Laboratories. Тя е получила плащане от Roche и Siemens за подготовка на съвременни научни обучения.

Проф. Рат е получил такси за лекции от CSL Behring и Ferring Arzneimittel.

Дати на ръкописи
Взето на: 17 март 2015 г., преработена версия приета на 16 юли 2015 г.

Адрес за автора
Д-р мед. Фрауке Бергман
MVZ wagnerstibbe, amedes group
Georgstrasse 50
30159 Хановер
[email protected]

Как да цитирам
Bergmann F, Rath W: Диференциалната диагноза на тромбоцитопения по време на бременност - интердисциплинарно предизвикателство. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 795-802. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0795