Диференциална диагноза на колит - Информация за пациента - Клиника по вътрешни болести
Главен лекар проф. Д-р мед. Андреас Тром
Евангелска болница Хатинген
Ул. Бреденшайдер 54 - 45525 Хатинген
Телефон: 0 23 24/502-5219/5220
Факс: 0 23 24/502-5366
Информация за пациента
Свържете се с Клиниката по вътрешни болести
02324/502-5219
Свържете се с нас по имейл!
Въведение:
Микроскопският колит (колагенен и лимфоцитен колит), радиационният колит и исхемичният колит са редки форми на колит, които се характеризират с ясни хистологични находки (микроскопичен колит) или определени етиологични фактори (радиационен колит, исхемичен колит).
В тази статия са представени тези 3 обекта. Фокусът беше поставен върху представянето на двете форми на микроскопичен колит, тъй като понастоящем са представени убедителни препоръки от изследвания на контролирана терапия (1).
Микроскопичен колит
определение
Микроскопичният колит - колагенен и лимфоцитен колит - са групирани заедно под общия термин на синдрома на водниста диария с оглед на основния клиничен симптом. Трябва да се отбележи, че има по-голям брой проучвания за колагенен колит.
Забележка: водната диария е водещият симптом на микроскопичния колит.
Епидемиология
Епидемиологичните проучвания постоянно показват, че жените са засегнати от микроскопичен колит значително по-често от мъжете (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). В Европа най-ниската честота (0,6) е дадена за Франция (8), а най-висока (5,2) за Исландия (2). Според изследването от Швеция, най-високата честота е установена при групата жени на възраст над 60 години. Тук честотата е 26,9 на 100 000. Епидемиологичните проучвания от Швеция (6) и САЩ (7) постоянно показват увеличение на честотата на заболеваемост през последните години.
Забележка: микроскопичният колит е по-често при жените.
Лимфоцитен колит
Доминирането на женския пол не е толкова ясно при лимфоцитния колит (2,1: 1 до 5,0: 1), колкото при колагеновия колит. Най-високата честота се наблюдава при по-възрастни жени. Олесен и сътр. (6) даде честотата за Скандинавия на 4,4 на 100 000. Средната възраст при поставяне на диагнозата е 59-70 години. За лимфоцитен колит, според изследванията на Pardi et al. (7) нарастващи нива на заболеваемост, установени през последните години.
Етиология и патогенеза
По отношение на причината се обсъждат генетични фактори (определяне на HLA), както и инфекциозен генезис (антитела Yersinia; 9). Различни медиатори (TGF-ß, VEGF) са описани в контекста на възпалителната реакция (10). Очевидно има повишена консумация на нестероидни противовъзпалителни лекарства в историята на пациенти с колагенен колит (11l). Съобщени са и промени в усвояването на жлъчните киселини (12). Противно на предишните предположения, че синтезът на колагена на лигавицата се увеличава при колагенен колит, наличните в момента проучвания говорят за намалено разграждане на колаген. Значението на луминалните агенти може да се разбере от факта, че създаването на илеостомия води хистологично до значително намаляване на колагеновия лигамент.
Забележка: разграждането на колагена е намалено при колагеновия колит.
Клинична картина
Водната диария е основният симптом на микроскопичния колит (13, 14). В по-голям пациентски колектив от 163 пациенти с колагенен колит, Bohr и колеги (13) съобщават за появата на нощна диария с честота 27% (вж. Табл. 1).
| Baert et al., (23) | 10/11 | 4/12 | 20,00 (1,85, 216,19) |
| Bonderup et al., (24) | 10/10 | 3/10 | 45,00 (2,01, 1006,80) |
| Miehlke et al., (25) | 14/26 | 1/25 | 28,00 (3,28, 238,91) |
* 1 ползи за будезонид; KI: Интервал на доверие
Броят на пациентите с колагенен колит, които трябва да бъдат лекувани, за да доведе пациента в ремисия („брой, необходим за лечение“ = NNT), е даден като 1,58 (27). Доказано е, че будезонид подобрява качеството на живот на пациенти с колагенен колит (28). Поради значителното доказателство за ефективност, будезонидът беше одобрен наскоро в Германия за лечение на колагенен колит. Будезонид води до значително увеличение на усвояването на жлъчните киселини от 23 ± 9,9% до 40 ± 14,7% при теста за 75-селен-хомотаурохолова киселина. (29).
Преднизолон
Мунк и колеги (30) са изследвали 12 пациенти, които са били рандомизирани в съотношение 3: 1. 9 пациенти са получавали 50 mg преднизолон на ден в продължение на 2 седмици. 3 пациенти са лекувани с плацебо. В резултат се наблюдава намаляване на теглото на изпражненията при 7 от 9 пациенти, а при 5 от 9 пациенти намаление на честотата на изпражненията. 2 от 9 пациенти са влезли в клинична ремисия при този режим на терапия. В групата на плацебо е регистрирано намаляване на теглото на изпражненията само при един пациент.
Лимфоцитен колит
Miehlke et al. (31) наскоро успяха да демонстрират ефективността на будезонид при лечението на лимфоцитен колит по плацетоконтролиран начин. След 3 и 6 седмици данните за отговора в групата на будезонид са значително по-високи (p = 0,004), отколкото в групата на плацебо (66% срещу 23% и 86% срещу 47%). Трябва да се вземе предвид честотата на рецидиви след края на терапията с будезонид (32).
Забележка: по-голямата част от терапевтичните проучвания са върху колагенен колит. Те убедително доказват ефекта на 9 mg будезонид при остра терапия.
Радиационен колит
Определение:
Остър лъчев колит характерно се проявява в период до 6 месеца след лъчетерапия. Засяга най-вече жените поради облъчването на гинекологични тумори. Очевидно има връзка между нивото на приложената доза облъчване и степента на възпалителни промени в лигавицата. Радиационният колит със сигурност се появява от доза 50 сиви. Проктосигмоидит обикновено възниква поради анатомичната връзка с облъчения целеви орган. За разлика от това, хроничният радиационен колит възниква със закъснение след 9-12 месеца (33). Остава да се вземе предвид, че ендоскопски доказаното увреждане на лигавицата не е задължително да води до клинични оплаквания. По отношение на причината за радиационното увреждане се обсъждат директните токсични увреждания на чревния епител. В острата фаза има оток на чревната лигавица и уязвимост. В случай на хронични увреждания атрофията и фиброзата са на преден план.
Забележка: Съществува тясна връзка между нивото на приложената доза облъчване и степента на промените в лигавицата.
Симптоми:
Острите симптоми могат да се характеризират с диария и ректално кървене поради увреждане на лигавицата на дебелото черво. Хроничният радиационен колит може да доведе до симптоми на инконтиненция, както и до воднисто-кървава диария, фистули или кървене.
Диагноза:
Пионерният компонент в диагнозата е анамнезата с подробности за предишното облъчване или симптомите, които се развиват след облъчването. Ендоскопските находки са неспецифични и се характеризират с появата на хеморагично-оточна лигавица с развитие на язви.
Диференциална диагноза:
По отношение на симптомите и ендоскопските находки, улцерозният колит и болестта на Crohn са важни заболявания, които трябва да бъдат разграничени от диференциална диагноза. Исхемичен колит и НСПВС колопатия също трябва да се имат предвид
Забележка: ендоскопските находки при радиационен колит са предимно нехарактерни.
Курс:
Острият лъчев ентероколит почти винаги лекува със симптоматична терапия. За разлика от това, пациентите с хронично увреждане на лигавицата практически не са лишени от симптоми.
Терапия:
Профилактичното приложение на салицилат (балсалова киселина) изглежда има защитен ефект (34). Няма каузална терапия за остър лъчев колит. Данните от контролирани проучвания са ограничени. В контролирано проучване (35) клизмите със сукралфат (2,0 g два пъти дневно) са сравнени със сулфасалазиновата клизма (3,0 g/ден) в комбинация с преднизолонова клизма (20 mg два пъти дневно) при проктосигмоидит. И двете групи са имали добър отговор с ползи за сукралфатната клизма. Контролирано проучване не установи ползи от използването на клизми с късоверижни мастни киселини (36). От симптоматична гледна точка се препоръчват пълнители като лоперамид, капки от опиум или въглища. Лечението на хроничен радиационен колит също е насочено към основните симптоми. Тук се използват и лоперамид, колестирамин и капки опиум. Други терапевтични подходи са подобни на концепцията за лечение на възпалителни заболявания на червата чрез използване на салицилати и стероиди.
Исхемичен колит
Определение:
Исхемичният колит се характеризира с недостатъчна перфузия на дебелото черво, която може да бъде остра или хронична. В епидемиологично отношение заболяването засяга най-вече възрастни пациенти, които обикновено имат и нарушения на кръвообращението в други съдове. По отношение на проявата в дебелото черво е важна исхемията на долната мезентериална артерия.
Раздел 4: Възможни етиологични фактори на исхемичен колит (изменено от Eickhoff and Riemann, 37)
Симптоми:
Симптомите се характеризират с появата на внезапна коремна болка. Може да се появи и многократно кървене. Пионерска улика в анамнезата може да бъде съществуващо периферно артериално оклузивно заболяване.
Диагноза:
Ангиографията е златният стандарт при диагностицирането на остра артериална исхемия. Бързата диагностика и терапия могат да предотвратят или намалят възможните усложнения. При лабораторни тестове, в зависимост от степента на исхемия, може да се открие левкоцитоза, повишаване на CRP и повишаване на лактата (38). Ендоскопията показва неспецифична картина на хеморагично-ерозивен или улцерозен колит, така че да се получи диференциалната диагноза на хронично възпалително заболяване на червата. Крайната форма е гангрена на лигавицата на дебелото черво.
Забележка: Диференциалната диагноза на исхемичен колит включва хронично възпалително заболяване на червата в по-тесен смисъл, радиационен колит, НСПВС колопатия и възпалителни заболявания на червата с инфекциозен произход.
Курс:
Ако горната мезентериална артерия е напълно затворена, смъртността се дава като> 50%. Като усложнения могат да се развият стенози.
Терапия:
Няма данни от контролирани терапевтични проучвания за лечение на исхемичен колит. Препоръчва се приложението на хепарин. Използването на месалазин може да бъде полезно. Спешно е показано хирургично отстраняване на исхемичния или некротичен чревен сегмент при тежки случаи.
Литература:
(Публикация GastroUptodate CME обучение 2008)