Диета в интензивното отделение
Хранене в интензивното отделение Brigitte Ulrich интензивно отделение SpitalEmmental
Съдържание на лекцията Проблеми с храненето в интензивното отделение Недохранване Общи съображения относно хранителните нужди Имуномодулиращи хранителни добавки: какво знаем днес? Без съдържание: контрол на глюкозата, прехранване Специални нужди от специални клинични снимки
Източници Клинично хранене 28 (2009) 387-400. Насоки на ESPEN за парентерално хранене: интензивно лечение Singer et al. Клинично хранене 25 (2006) 210 223. Насоки на ESPEN за ентерално хранене: интензивно лечение. Kreymann et al. PACT Nutrition Update, април 2010 г.
Нашите проблеми с ИС Катаболна метаболитна ситуация Недохранване Полиморбидност Възраст Заседнал начин на живот, малко мускулна маса Специални нужди с повишена консумация Разстройство на преминаването Загуба на апетит
Нормален прием на храна p.o. най-вече не е възможно Коматозно нарушение на преглъщането Нарушено стомашно-чревно смущение Интубирано последствие: чувство на глад, нарушен апетит и вкус командваме как, кога, какво и колко
Хранителният статус на този пациент ли е? Тя няма ли достатъчно резерви? Не би ли било добре за нея, ако отслабне?
Последици от хранителни проблеми Липса на прием Хранене Калории Протеини Витамини, микроелементи -> Недохранване Трудно ентерално преминаване -> твърде малко приемане на храна -> Недохранване (калории, протеини) Освен това трябва да бъдат удовлетворени специалните нужди на нашите пациенти Катаболен метаболизъм -> Хипопротеинемия и хипоалбуминемия
Недохранване: последици от нарушения на зарастването на рани, дисфункция на органите -> проблеми с отбиването, респираторни дни, заболеваемост, нарушена имунна защита -> честота на сепсис, нарушения на съня, психологически увреждания
Недохранване Различни форми на дефицит на калории, протеини, витамини, електролити, микроелементи Важно за нас Протеиново-калорично недохранване Твърде малко калории Твърде малко протеини Достатъчно доброто хранене подобрява резултатите по отношение на степента на инфекция, чревна функция, белодробна функция, зарастване на рани
Недохранване 1 директен маркер за недохранване Индиректно: анамнеза, анамнеза за тегло, оток, кахексия, мускулна атрофия, лабораторни параметри албумин 25Kal/kg/ден -> увеличени инфекции LOS IS продължителност на смъртността при хоспитализация
Ентерално хранене Ако е възможно чрез стомашна йеюнална сонда Ако не е възможно чрез стомах поради прекомерен остатъчен обем йеюнална, предимно не е необходима специална формулировка, необходима алтернатива за ентерално хранене, прокинетика, която не е показана профилактично: метоклопрамид еритромицин
Показания за ентерално хранене Съхранение на вилус, запазване на целостта на чревната стена Намаляване на катетърните инфекции Разходи! По-добро кръвообращение в секрецията на IgA в стомашно-чревния тракт, запазване на лимфната тъкан на червата По-малко инфекции поради предотвратяване на ендотоксин +/- бактериална транслокация?
Противопоказания за ентерално хранене Тежък шок преди хемодинамична и респираторна стабилизация Илеус Мезентериален инфаркт Хирургични противопоказания Операции в горната част на стомашно-чревния тракт след консултация с хирурга Относително: синдром на късото черво (300mmosml: запек 1 1,5Kal/ml 50-55% въглехидрати 30-35% мазнини 15-20 % Белтъчини Няма добри данни за хранителни разтвори с високо съдържание на мазнини и ниско съдържание на въглехидрати. На IS: нормална диета при бъбречна недостатъчност. Смяна на диета в сонда за диария, синдром на късото черво, стомашно разстройство
TPN: Показания Показание TPN Ако ентералното хранене не е възможно в рамките на 3 дни, започнете в рамките на 24 48 часа след степен на стабилизация на кръвообращението C Препоръка ESPEN Насоки за парентерално хранене: интензивно лечение 2009
Състав на храната Въглехидрати Не е от съществено значение Синтезира се от протеини в катаболната фаза.Макс 6g глюкоза/kgKG/d, Прост прием на калории Ентерално 50 55% от общия прием на калории
Дневна нужда от протеини 1,3 1,5 g/kgKG идеално телесно тегло EN Няма специална смес Глутамин (травма, изгаряния) Суроватъчни протеини по-лесно смилаеми, по-добро изпразване на стомаха TPN: Смес от основни аминокиселини За пациенти с IPS глутамин 0,2 0,4 g/kgKG от идеалното телесно тегло клас A Препоръки ESPEN Насоки за Парентерално хранене: интензивно лечение 2009
Мазнини Добър източник на енергия 0,7 1,5 g/kgKG се понасят добре Смесените емулсии (соево масло/кокосово масло/зехтин/рибено масло) изглежда имат предимства пред чистите LCT (соеви) емулсии Степен C Препоръка ESPEN Насоки за парентерално хранене: Интензивно лечение 2009 Смесени емулсии съкращават IPS престой Степен B Препоръка ESPEN Насоки за парентерално хранене: Интензивно лечение 2009 Enteral 30-35% от общия прием на калории
Микронутриенти безспорни: Ежедневна потребност от всички витамини Всички микроелементи ежедневно от самото начало TPN EN: ако 15: противопоказано! Пациенти с ARDS с травма (също дават антиоксиданти) Глутамин с TPN на IPS, пациентите с ентерална травма винаги изгарят пациентите
Антиоксиданти Витамин А, Витамин С, Витамин Е, Ω-3 мастни киселини Намаляват смъртността, особено ако се дава ентерално Най-добър ефект с очаквана смъртност> 10%, RR 0,79, 95% CI 0,68 0,92, p = 0,003 Никой подобрен процент на преживяемост с очаквана смъртност не може ли да се възползва от тежко болни пациенти? Не съм съгласен с насоките на ESPEN! Crit Care 2012; 16 (2) R66 Антиоксидантни микроелементи при критично болни: систематичен преглед и мета-анализ. Manzanares, et al.
Антиоксидантни противоречиви резултати Селен Изглежда главно Сериозно болните пациенти се възползват Тежък сепсис/септичен шок с MOF Deutsche Sepsisgesellschaft: Резултатите от препоръка за степен С вероятно зависят от количеството селен в организма, т.е. Прием на селен в храната Better Oucome за болус и продължение. > 500mcg/h Heyland DK. Добавянето на селен при критично болни пациенти: може ли твърде много добро нещо да е лошо? Crit Care.2007; 11 (4): 153. Crit Care Med 2013; 41 (6): 1555-1564 Ефектът от терапията със селен върху смъртността при пациенти със синдром на сепсис. Систематичен преглед и метаанализ на рандомизирани контролирани проучвания. Alhazzani et al.
Рандомизирано проучване на глутамин и антиоксиданти при критично болни пациенти Heyland et al. за канадската група за критични грижи, група N Engl J Med 2013; 368: 1489-1497 Аниоксиданти: полезни или вредни? Тип на изследването: много голямо, многоцентрово, международно, рандомизирано кохортно проучване. Пациенти: вентилирани, MOF с 2-органни тестове за лечение на глутамин 0,35 g/kg телесно тегло/дневно iv + глутамин 30 g ентерално Антиоксиданти: 500 μg селен iv + 300 μg селен, 20 mg цинк, 10 mg Vit.A, 500 mg Vit E и 1500 mg Vit.C ентерално 4 проучвания рака глутамин + плацебо глутамин + антиоксиданти антиоксиданти + плацебо плацебо + плацебо
Обобщение Ако е възможно, хранете се ентерално, поне вилозно хранене Тенденция към повече протеини Започнете хранене в рамките на 24 (-48) часа след стабилизиране Циркулация 20 25Kal/kgBG/d TPN само ако ентералното хранене не е възможно, ако е необходимо комбинирайте имуномодулиращо хранене Често противоречиво недохранване в IPS, важно: запомнете!