Диета след чревна трансплантация
Диета след чревна трансплантация Георг Лампрехт
Разкриване на консултации за компанията NPS/Shire, която предлага Teduglutide/Revestive в Германия и по света. Пълна смяна в Медицинския център на Университета в Росток, Медицински център на Университета в Росток
Чревна трансплантация Броят на чревните трансплантации отново спада в световен мащаб поради по-добрата рехабилитация на червата при пациенти с чревна недостатъчност поради успешно дългосрочно (години-десетилетия) парентерално хранене на пациенти с необратима чревна недостатъчност.Най-доброто решение е: хранене вместо чревна трансплантация Регистър на трансплантация на черва DSO
HPN: Рисковите фактори при HPN индикация за ITx е недостатъчната PE Ограничен QoL не е индикация за ITx QoL според ITx = QoL на пациенти с ниско усложнение PE Пациенти, починали от HPN през 5 години FU Индикация за ITx HR за смърт (95% CI) p Стойност Общ брой смъртни случаи Смърт, свързана с индикация за Tx (%) Десмоиден тумор 7,11 (2,53-19,99) 2) 2,08 (0,97-4,46) 0,058 8 3 (37,5% ) чести/тежки CVC-свързани сепсис 1,09 (0,15-7,88) 0,929 1 0 ултра късо черво 0,83 (0,25-2,68) 0,763 3 2 (66,7%) вродени. лигавично разстройство 0,46 (0,05-2,93) 0,374 1 0 Pironi, Gut, 2011
Данни от Тюбинген 69 пациенти с чревна недостатъчност/чревна недостатъчност (предимно синдром на късото черво) Средно проследяване: 1354 дни 10 трансплантирани пациенти: - 3 загуба на венозен достъп - 2 повтарящи се сепсис - 5 чревна недостатъчност, свързана с чернодробно заболяване (IFALD) Заключение: подгрупа се нуждае от ITx до да оцелееш! Schäffler, Clin Nutr, 2013
Техники за трансплантация Изолирано тънко черво, ако е необходимо + десен хемиколон комбиниран тънко черво + черен дроб: дванадесетопръстник, панкреас (глава), черен дроб, тънки черва Мултивисцерален: стомах, дванадесетопръстник, панкреас, черен дроб, тънки черва
Технически аспекти на храненето съгласно ITx CVC или постоянен катетър Jejunokath или назодуоденална сонда Изоосмоларна пептидна тръба хранене, напр. Survimed OPD 0,7 1,0 kcal/ml Пещера: хилозен асцит MCT липиди (по-ниска енергийна плътност!) I.v. Замяна също е необходима след ITx за съответното време:
70 дни орално + ентерално + i.v. Gupte, Curr Opin Organ Transplant, 2009 Ramisch, Transplant Proc., 2016
Протоколи Различни протоколи за деца и възрастни Децата с дефект на червата често не са се научили да ядат! Малки деца елементарно хранене с тръба внимателна структура на диетата, при възрастни от ден (3-) 5-7 повечето възрастни постигат устна автономия Проблеми: Гастропареза? Грешка в диетата? Съответствие Правилно дозиране на лекарства, инхибиращи моториката? Търпение и интензивна подкрепа 1 година след tx Най-честата причина за стат. Възобновяване: Дехидратация при бъбречна недостатъчност и флуктуации в имуносупресията Gupte, трансплантация на орган от Curr Opin, 2009 г. Colomb, Curr Opin Clin Nutrition Metabol Care, 2009 г.
Промяната на теглото след трансплантация влияе върху прогнозата Загуба на тегло след TX >> лошо Увеличаване на теглото до 20% в рамките на 2 години след TX >> добре/добро Повишаване на теглото> 20% в рамките на 2 години след TX >> лошо ITx: настъпва силно наддаване на тегло! Коремна стена ! и стома!
Проблем: Бъбречна функция Ojo, NEJM, 2003; Херлениус, Трансплантация, 2008; Уотсън, Трансплантация, 2008 г.
Хипотеза/изследователски въпрос Променена ли е експресията на NHE3, DRA и CFTR в тънкочревните фероцити след ITx? Има ли (обяснителна) връзка с функцията на оператора?
Tübingen ITx 2006-2012 (възрастни) Reiner, Transplant Proc, 2016
Имуносупресия и бъбречна функция с течение на времето Ние (силно) намалихме IS (толерогенната IS беше обсъдена по това време) Reiner, Transplant Proc, 2016
Експресия на йонни транспортери в ITx червата С намалена IS и с времето след Tx се подобрява експресията на NHE3 и DRA, които са важни за абсорбцията на вода. Reiner, Transplant Proc, 2016
Нарушена функция на ентероцитите при такролимус При клинични концентрации Такролимус намалява експресията на NHE3 и DRA. Експресията на CFTR само леко засегната. Reiner, Transplant Proc, 2016
Интерпретация Такролимус е не само нефротоксичен, но и ентеротоксичен ефект е особено видим върху трансплантираното черво Намалено NaCl и абсорбция на вода Влошена хидратация Влошена бъбречна функция Circulus vitiosus Подобни данни за инхибитори на mtor след бъбречна трансплантация (Yang, Gastro 2015) Reiner, Transplant Proc, 2016
Значение на десния хемиколон Технически може да бъде трансплантиран и десният хемиколон.Оказва абсорбция на течности при деца статистически значително по-добра консистенция на изпражненията Ефект върху бъбречната функция, който (все още) не е признат за благоприятен. Контрол на PE, технически трудни като, трансплантация, 2008 г.
Магнезий (като самотен проблем) за компенсиране на обема и дефицита на натрий Перорално добавяне на магнезий >>, но диета с намалено съдържание на мазнини Алфа-холекалциферол i.v. Препарат за добавяне на магнезий Магнезиева сол mmol Mg Магнезий CT 500 mg Mg аспартат 1,39 Mg 5-дългосрочен Mg аспартат 5,0 Magnerot A 100/300/500 (гранули) Mg аспартат 4,12 12,35 20, 58 Magnerot classic Mg-Orotat 1.35 Magnetrans forte Magnetrans extra Mg-Oxide 6.2 10.0
Цинк Cirulus vitiosus: Високи загуби на цинк чрез диария Цинкът има про-абсорбиращ ефект Цинкът насърчава диференциацията Unizink 50: 1-0-1
Диета Отделно храна и напитки. Разтвор на СЗО за рехидратация: Elotrans-Btl. 2-4/ден намалете моно- и дизахаридите: нищо сладко, разредени сокове и безалкохолни напитки: 1: 2 до 1: 3 по-малко храносмилане повече усвояване: гответе добре/гответе твърде дълго намалете неразтворимите фибри забавете преминаването: лоперамид: ако е необходимо и твърдо, напр. 4 x 2 mg Tinctura opii normata 1% до 4 x 10 Специфично заместване Магнезий, цинк, фосфат заместител Витамин B12 s.c., ADEK i.m. Тедуглутид след itx?
Teduglutide позволява дни без инфузия Schwartz, Clin Translat Gastro, 2016
Метаболитен NW на лекарството за имуносупресия ефект върху кръвната захар лекарствен ефект върху липидите в кръвта стероиди, кортизон (Decortin H) калциневрин инхибитори циклоспорин (Sandimun) или такролимус (Prograf) с инхибитори сиролимус (Rapamune) или еверолимус (Certican)? Антиметаболити Азатиоприн (Имурек) Микофенолат (Cellcept/Myfortic) Стероиди, кортизон (Декортин Н) Инхибитори на калциневрин Циклоспорин (Сандимун) Такролимус (Програф) с инхибитори Сиролимус (Рапамун) Еверолимус (Сертикан) Антиметаболит HDL Мазнини Холестерол Мазнини Холестерол Мазнини Холестерол Мазнини Холестерол Микофенолат (Cellcept/Myfortic) Холестерол? Заключение: в момента не играе никаква роля в ITx
Резюме Рехабилитация на червата с орална автономия или дългосрочно парентерално хранене с малко усложнения са (по-добрите) алтернативи на ITx след ITx, пациентите обикновено постигат орална автономия за ентерална функция (но малко колективно, не много дълго време за наблюдение) изчерпването на всички консервативни мерки за оптимизиране на хидратационния статус метаболитният профил на страничните ефекти на IS понастоящем не е на преден план, след като ITx прекомерно наддаване на тегло се появява и след ITx (рядко) Teduglutide след ITx: непубликувани индивидуални преживявания, теоретично си струва да се разгледа