Диастолната сърдечна недостатъчност спиронолактон е успешен само на запад
Петък, 11 април 2014 г.
Бостън - Алдостероновият антагонист спиронолактон, доказана активна съставка в лечението на систолна сърдечна недостатъчност, в проучване на запад-изток в New England Journal of Medicine (2014; 370: 1383-1392) за диастолна сърдечна недостатъчност, прогнозата на пациентите само в северните и южноамериканските центрове. В руските и грузинските клиники дори се наблюдава увеличение на смъртността.
Около половината от всички пациенти с типични симптоми на хронична сърдечна недостатъчност имат до голяма степен запазена фракция на изтласкване на лявата камера (LVEF). При тези пациенти оплакванията са най-вече резултат от нарушено пълнене на вентрикула в диастолата, поради което се нарича диастолична сърдечна недостатъчност или HFrEF (сърдечна недостатъчност със запазена или намалена фракция на изтласкване). Понастоящем няма специфична терапия за тези пациенти. Изглежда, че антагонистът на алдостерона спиронолактон е подходящ агент, тъй като диастолната функция се подобрява.
Това беше причината за „Лечение на запазена сърдечна функция със сърдечна недостатъчност с алдостеронов антагонист“ или проучване TOPCAT, в което 3445 пациенти с HFrEF взеха участие в 233 центъра в шест държави (Северна и Южна Америка, Русия Грузия): Всички страдаха от един Сърдечна недостатъчност, но LVEF от най-малко 45 процента. Диагнозата е потвърдена или чрез откриване на повишен B-натриуретичен пептид (BNP), или чрез документиране на по-ранна хоспитализация поради декомпенсация на сърдечната недостатъчност.
Пациентите са лекувани с плацебо или спиронолактон. Началната доза е 15 mg/ден и е повишена до 45 mg/ден в хода на лечението. Първичната крайна точка е съставна част от сърдечно-съдова смърт, оцелял сърдечен арест или хоспитализация. Постигнато е от 320 пациенти в рамото на спиронолактон (18,6%) и от 351 пациенти в рамото на плацебо (20,4%) през първите 3,3 години.
Съотношението на риска от 0,89 не успя да достигне статистическа значимост с 95% доверителен интервал от 0,77 до 1,04. Тенденцията към извличане на ползи от спиронолактон се дължи изключително на по-ниския процент на хоспитализации поради декомпенсирана сърдечна недостатъчност (12,0 срещу 14,2%; съотношение на риска 0,83; 0,69-0,99). Няма разлика в общия брой на всички хоспитализации и смъртни случаи.
Като цяло екипът на Marc Pfeffer от Brigham and Women's Hospital в Бостън трябва да обяви, че проектът се е провалил, особено след като спиронолактонът не е неусложнено лекарство: инхибирането на ефекта на алдостерон води до увеличаване на екскрецията на натрий и увеличаване на нивата на калий. Хиперкалиемията е диагностицирана при 18,7% в сравнение с 9,1% в групата на плацебо, но няма последствия поради внимателното наблюдение.
Deutsches Дrzteblatt печат
Причината за липсата на ефективност все още трябва да предизвика дискусии сред кардиолозите. Основният акцент трябва да бъде върху критериите за включване и качеството на международните изследвания. Критерият за по-ранна хоспитализация може да е неточен в сравнение с лабораторния параметър BNP.
Всъщност, анализ на подгрупа показва, че спиронолактонът значително понижава първичната крайна точка с 35% при включените пациенти поради повишена стойност на BNP: съотношение на риск 0,65 (0,49-0,87). За разлика от това не е установена полза при пациенти, постъпили в болница поради предишна хоспитализация (съотношение на риска 1,01; 0,84-1,21).
Друга причина може да бъде свързана със стандартите за диагностика и лечение в Русия и Грузия. Почти половината от всички пациенти идват от тези страни и повечето от тях са приети в проучването по критерия за хоспитализация. Следователно може да има много пациенти с лека диастолична сърдечна недостатъчност (или изобщо няма).