Диагноза на изключване - синдром на раздразнените черва • общопрактикуващ лекар онлайн
Пациентът има оплаквания от стомашно-чревния тракт, но нито анамнеза, физикален преглед, нито лабораторна диагностика разкриват никакви патологични находки. Обоснована ли е класификацията като „синдром на раздразнените черва“? Или има друга неоткрита, евентуално опасна причина за симптомите?
Казуистика
Анамнез: 33-годишна пациентка, майка, работеща на непълно работно време. Дискомфортът започна след раждането на първото дете преди седем години. Дневникът на симптомите потвърждава диария, метеоризъм и колики след хранене няколко пъти на ден, добавяне на слуз и следователно няколко седмици болнични през последните шест месеца. Умерена загуба на тегло поради страх от поглъщане на храна, няма кръв в изпражненията, няма нощно изпотяване, няма нарушение на нощния сън. Значително намалена честота на изпражненията на почивка.
Диагноза: Палпация: няма втвърдяване на корема, повсеместна лека болка при натиск. Ректално-цифров: няма маса, нормална функция на сфинктера. Лаборатория: нормална рутинна лаборатория. Сонография: повече въздух, в противен случай няма аномалии. Илеоколоноскопия със стъпкови биопсии: макроскопски и микроскопски нормални находки. Езофаго-гастро-дуоденоскопия с дуоденални биопсии: макроскопски и микроскопски нормални находки. H2 дихателни тестове без данни за непоносимост към въглехидрати (лактоза, фруктоза, сорбитол) или бактериално свръхрастеж на тънките черва. Гинекологичният преглед също е нормален.
Терапия: Първоначално симптомите се подобриха значително чрез използването на лоперамид и бутилскополамин. В хода на това симптомите отново се увеличиха, особено метеоризмът, който след това можеше да бъде облекчен добре при диета с ниско съдържание на FODMAP, продължила няколко седмици.
По-рано обикновено наричан раздразнително дебело черво/раздразнително дебело черво, синдромът на раздразненото черво (IBS) е едно от най-честите заболявания на стомашно-чревния тракт. Болестта се характеризира с дискомфорт в корема като метеоризъм и болка и/или промени в дефекацията (запек, диария, често и двете). С рутинно достъпната диагностика не се получават новаторски констатации. Поради това и тъй като много пациенти изпитват значителен дистрес и се притесняват от сериозно, но скрито соматично заболяване [1], управлението на IBS често се счита за трудно и незадоволително.
Защо синдром на раздразненото черво?
Поради патогенезата и променливите симптоми, които до момента не са напълно известни, IBS често се свързва със стигмата на безвредно психосоматично разстройство без съответна стойност на заболяването в миналото. Предполагаше се, че така наречените фактори за начина на живот, като лоша диета, липса на упражнения или ежедневен стрес са причините за това. Междувременно тук е настъпила фундаментална промяна на парадигмата: Дори и да не може да бъде установен специфичен биомаркер, днес са известни различни взаимодействащи патомеханизми, включително промени в стомашно-чревната подвижност, висцерална чувствителност и невронална регулация на чревно-мозъчната ос. Освен това са наблюдавани промени в микробиома или ентеродендритните клетки, които водят до нарушаване на чревната бариера [6]. Високата стойност на болестта на IBS също е доказана в няколко проучвания. Качеството на живот понякога е по-влошено, отколкото при пациенти с диабет или хронична бъбречна недостатъчност [3].
Диагностични критерии
Симптомите на синдрома на раздразнените черва са променливи, неспецифични и се припокриват с други соматични и функционални заболявания [2]. За да се разграничат IBS от банални храносмилателни оплаквания и сериозни соматични заболявания, трябва да се използват диагностичните критерии на настоящата германска насока S3 [5]:
Хроничност: Чревните проблеми продължават повече от три месеца. Пещера: в случай на кратка история, обикновено приемайте „органична“ причина!
Съответният психологически стрес: Качеството на живот на пациента е толкова силно ограничено, че той трябва да отиде на лекар за оплакванията. И обратното: незначителни, само леко тревожни разстройства на настроението не се „класират“ за диагнозата.
Изключване на диференциални диагнози: Диагнозата на синдрома на раздразнените черва се поставя само след като е изяснено, че няма промени, характерни за други клинични картини, които вероятно са отговорни за симптомите.
Анамнеза като основа
Внимателната анамнеза е основата за диагностика и лечение на IBS. За да се обективизира информацията на пациента, отделните оплаквания първо трябва да бъдат количествено определени, ако е необходимо, с помощта на дневник на симптомите. Обикновена психосоматична анамнеза също трябва да бъде възприета като ориентир. Симптомите на IBS са променливи, често промените в честотата или консистенцията на изпражненията са на преден план, болки в корема, газове, метеоризъм и метеоризъм също са типични оплаквания. В допълнение, често има екстра-чревни симптоми с различна тежест. За по-нататъшна диагностика и терапия помага да се класифицират симптомите в подвидовете IBS (вж. Таблица 1).
Пазете се от алармени сигнали
За да може да се постави диагнозата синдром на раздразнените черва, трябва да се гарантира чрез диференциална диагноза, че никоя друга болест не е причина за симптомите. В анамнезата винаги трябва да се пита конкретно дали има някои характерни предупредителни сигнали (Общ преглед 1). Ако е така, работната диагноза винаги трябва да е структурно разстройство (Таблица 1). Трябва да се вземат предвид стомашно-чревните и гинекологичните тумори, особено ако симптомите продължават по-малко от дванадесет месеца [4].
Образовавай и ръководи
Ако всички съответни диференциални диагнози са изключени, пациентът трябва да бъде диагностициран с IBS като положителен. Засегнатите обикновено имат голяма нужда от образование и в разговора трябва да се представи правдоподобен модел на заболяването (фиг. 1). Трябва да се подчертае, че не се очаква нито намалена продължителност на живота, нито последващи щети. Доверителните взаимоотношения лекар-пациент са предпоставката за разумна координация на пробаторните терапии и предотвратяват „скачането на лекар“ от пациенти, които не се чувстват адекватно обгрижвани.
Симптоматично ориентирана терапия
Терапевтичните възможности за синдром на раздразнените черва са толкова разнообразни, колкото и неадекватни (Таблица 2). Досега не е имало начин за лечение на причината за IBS. В зависимост от тежестта и вида на оплакванията се използват общи мерки за симптоматично ориентирана терапия, по-специално избягване на възможни задействащи фактори, допълнени от лекарствени терапии. Важно: Нито една мярка не работи за всеки пациент, така че всеки терапевтичен подход е предимно изпитание.
Класически лаксативи, за предпочитане макроголи, а в специални случаи и прукалоприд, могат да се използват за лечение на запек. В случай на диария може да се опита лоперамид и вероятно също колестирамин. Доказано е, че използването на спазмолитици като бутилскополамин, мебеверин или ментово масло е ефективно за болка. За терапевтично метеоризъм може да се използва локален антибиотик рифаксимин, за който има добри проучвания при IBS, но няма одобрение за това показание. Употребата на антидепресанти може да бъде обещаваща в случай на болка и по-специално в случай на придружаващи психологически съпътстващи заболявания, при което трябва да се вземе предвид значителната степен на странични ефекти.
Съвременните подходи за терапия на IBS понякога са подходящи за лечение на множество симптоми. Доказано е, че активаторът гуанилат циклаза С линаклотид е много ефективен при лечението на всички симптоми на IBS-O. Линаклотидът е одобрен в Германия, но в момента не се продава тук и може да се внася само от други европейски страни. Съществуват и добри доказателства за ефективността на секретагога Lubiproston за RDS-O, но това все още не е одобрено в Германия.
Има добри доказателства, че 5-НТ3 антагонистите са ефективни за лечение на разнообразието от симптоми при IBS-D, напр. Б. Алосетрон, Рамосетрон, Цилансетрон или Ондансетрон. От тези вещества само ондансетрон е одобрен в Германия, но не и за индикация IBS. На фона на много редкия, но потенциално сериозен страничен ефект от исхемичен колит, това е само една възможност за лечение при тежки, иначе резистентни на терапия случаи.
хранене
В допълнение към лекарствените терапии могат да се обмислят и диетични промени, които обикновено са свързани с нисък риск от странични ефекти и които обикновено се приемат с благодарност от пациента. В случай на запек, приемът на фибри може първо да се увеличи. В много случаи това успешно регулира движението на червата, но крие риск от повишени газове и болка. В случая на допълнителни препарати от фибри е доказана най-добрата толерантност към изходни вещества като семена от бълхи. И обратно, някои пациенти също се възползват от намаляването на фибрите в диетата си.
Промяната в диетата в смисъл на пробаторна безглутенова диета или така наречената диета с ниско съдържание на FODMAP, която показа успех в клиничните проучвания по отношение на метеоризма, както и честотата и консистенцията на изпражненията, е по-сложна. Концепцията с ниско съдържание на FODMAP има за цел да намали ферментиращите и осмотично активни въглехидрати като лактоза, фруктоза, фруктоолигозахариди, галактоолигозахариди и полиоли в диетата за ограничен период от време [7]. Тези понякога много рестриктивни диетични форми трябва да се извършват поне в строга форма за период от няколко седмици, в противен случай чревният микробиом може да се промени трайно.
Възможността за терапия с пробиотици също е част от микробиома. Дори и да се знае малко за специфичните механизми на действие, има някои пациенти, които се възползват от прилагането на пробиотици в продължение на няколко седмици. Трябва да се каже обаче, че все още не е възможно да се определи със сигурност кои пробиотични щамове са най-подходящи за кои симптоми или пациенти.
Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви.
Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2016; 38 (4) страници 12-15