Диагностика на острия парапроктит
Първата и основна задача за диагностициране на остър парапроктит е да се разпознае наличието и локализацията на абсцес в клетъчното пространство около ректума въз основа на оплакванията на пациента, клиниката и прегледа.
Диагнозата на подкожния парапроктит е съвсем проста. Абсцес, локализиран в подкожната тъкан на перианалната зона, се проявява бързо и ясно: болка, зачервяване на кожата отстрани на лезията, гладкост на гънките на перианалната кожа. Когато абсцесът е разположен близо до ануса, той може да придобие форма, подобна на цепка. Палпацията в областта на възпалението е рязко болезнена, но в началото може да няма колебания - това е късен симптом. Въпреки факта, че диагнозата изглежда сигурна още при външен преглед и палпация, е необходимо да се извърши дигитално изследване на ректума и аналния канал. В този случай е необходимо не само да се установи връзка между абсцеса и червата, да се намери засегнатата крипта, но също така да се помни, че гной в подкожната тъкан може да се появи в резултат на нейния пробив от други клетъчни пространства, най-често от ишиоректален. Въвеждането на пръст в червата трябва да се извършва внимателно по протежение на стената на аналния канал, противоположно на местоположението на абсцеса. При подкожен парапроктит горната граница на абсцеса се определя под аноректалната линия. Над тази зона чревната стена е еластична.
По този начин диагнозата остър подкожен парапроктит може да бъде поставена въз основа на клиничната картина, външния преглед, палпацията и дигиталното изследване на ректума. Ано-, сигмоидоскопия, сфинктерометрия и други проучвания обикновено не се извършват поради факта, че инструменталните изследвания при остър парапроктит са много болезнени.
Ишиоректалният парапроктит може да даде видими за окото промени, в късен стадий, когато се появи изразена асиметрия на задните части, изглаждане на перианалните гънки. Следователно, ако пациентът се консултира с охлаждане, влошаване на здравето, сън и притъпена постоянна болка в ректума и таза, влошена от изхождането, но без видими промени в ануса, трябва да се направи дигитално изследване на ректума. Още в най-ранните стадии на заболяването е възможно да се разкрие изравняване на чревната стена над аналния канал, гладкост на гънките на лигавицата от засегнатата страна. До края на първата седмица на заболяването инфилтратът се издува в лумена на ректума и локално се отбелязва повишаване на температурата. Възпалителната инфилтрация може да се разпространи в простатната жлеза и уретрата, като в този случай палпацията им причинява болезнено желание за уриниране.
Характерните признаци на остър ишиоректален парапроктит са наличието на инфилтрат в аналния канал на нивото и над аноректалната линия (с пръст е възможно да се достигне горната граница на този инфилтрат), засилена болка при рязък преглед от перинеум. Ако диагнозата е ясна, инструментални методи за изследване, както и при подкожен парапроктит, не се използват.
Субмукозният парапроктит се диагностицира чрез дигитално изследване на ректума. Обикновено изпъкналостта на абсцеса в лумена на червата е изразена, гной може да се разпространи надолу в пространството на подкожната тъкан или да се изкачи нагоре, ексфолирайки лигавицата на долната ампуларна ректума. Субмукозният парапроктит често се отваря сам в лумена на червата и ако дренажът е достатъчен, може да настъпи възстановяване.
Тазово-ректалният (пелвиоректален) парапроктит е най-труден и често се диагностицира късно. Възпалителният процес е локализиран дълбоко в таза. Горната граница на пелвиоректалното пространство е тазовият перитонеум, долната граница е мускулите, които повдигат ануса. От кожата на перинеума до пелвиоректалната тъкан има две клетъчни пространства - подкожно и ишиоректално, поради което външното изследване на перинеума обикновено не позволява диагностициране на пелвиоректален парапроктит. Признаци на пелвиоректален парапроктит, видими по време на външен преглед на пациента, се появяват само ако гнойният процес се простира до ишиоректалната област и до подкожната тъкан, т.е. в късен етап.
Още в началния стадий на пелвиоректален парапроктит с дигитално изследване е възможно да се определи болезнеността на една от стените на средната или горната ампуларна ректума, възможно е да се открие тестето на чревната стена или инфилтрация извън нея. В по-късен етап чревната стена се удебелява, тя се компресира отвън и дори по-късно - изпъкна в лумена на червата на еластична туморообразна формация, понякога се определя флуктуация. Трябва да се отбележи, че при пелвиоректален парапроктит, горният полюс на абсцеса обикновено не се достига с пръст, дори когато пациентът е в клекнало положение. Пелвиоректален абсцес обикновено може да бъде разпознат, като се използва само дигитално ректално изследване. Често няма нужда да се използват инструментални диагностични методи. Но ако диагнозата е неясна, трябва да се използват сигмоидоскопия и ултрасонография.
Ендоскопската картина при тазово-ректален парапроктит има особености: лигавицата на ампуларния отдел на червата над зоната на инфилтрация е хиперемична, съдовият модел е засилен, ретикуларен. В късния етап, когато инфилтратът се издува в чревния лумен, лигавицата над него е гладка, яркочервена, тя кърви в контакт. Ако има пробив на гной в лумена на червата, когато тръбата на ректоскопа се притисне към чревната стена на мястото на инфилтрацията, гной се освобождава. Не винаги е възможно да се види дупката в червата.
Ултрасонографията отвори големи възможности за диагностика на парапроктит. Проучването ви позволява да установите локализацията, размера на абсцеса, естеството на промените в околните тъкани, използването на ректален сензор помага при локалната диагноза на гноен проход и засегнатата крипта.