Диагностика на бременността Медицински процедури
Наличието на бременност в тялото на майката причинява поредица от дълбоки промени, които ще бъдат изследвани клинично по общи и местни признаци. Елементите на клиничния преглед, корелирани с параклиничните изследвания, позволяват установяването на диагнозата на бременността, възрастта на бременността и жизнеспособността на продукта за зачеване.
А. Диагностика на бременността през първия триместър (1-20 седмица)
1. Клинична диагноза
→ Функционални промени в урината:
Компресията на пикочния мехур може да причини някои симптоми като дизурия, полакиурия.
Полакиурия се обяснява от някои автори, че се дължи на увеличаването на диурезата през първите 5-8 гестационни седмици, чрез промени в осмотичното налягане и поради увеличения прием чрез стимулиране на центъра на жаждата.
→ Функционални невро-психически промени:
Сънливост или безсъние, раздразнителност, емоции, психоафективни промени, промени в миризмата.
→ Промени в кожата: подчертана пигментация на кожата, наличие на корем и/или седалище, нехарактерно.
→ Промени в топлинния баланс: повишаване на базалната температура.
Първият ден от последната менструация е важен за определяне на вероятната дата на раждане, както и гестационната възраст.
Тези изброени промени се дължат на всички хормонални промени, на които е подложено майчиното тяло и представляват невро-вегетативните нарушения през първия триместър.
проверка:- гърдата. На това ниво ще има дискретно увеличаване на обема, пигментация на ареолата с наличие на вторична ареола, наличие на клубени на Монтгомъри (хипертрофирани мастни жлези), венозна мрежа на Халер по-очевидна. Ще бъдат отбелязани и лекувани елементи, свързани с конформацията на зърната.
- корем: след 12 гестационна седмица, в корема има деформация на хипогастралната област, пигментация на средната линия, наличие на стрии по хълбоците и бедрата понякога. Стриите се появяват по линиите на кожата, поради разкъсването на подкожната клетъчна тъкан поради разтягането на коремната стена. Подчертават се възможните следоперативни белези или на колатералната венозна мрежа.
- гениталиите има акцентиране на кожната пигментация, дискретна едематозна имбибиция, лилаво оцветяване на вулво-вагиналната лигавица.
Палпацията играе много важна роля в диагностиката на бременността.→ Палпация на гърдите носи информация за тяхната жлезиста консистенция, тургор и появата на коластра при изразяване на зърното. Наблюдава се наличието на туморни образувания, експресия на зърната с появата на гной, кръв или мляко.
→ Палпация на корема, акценти след 12 седмици, кълбовидно, пастообразно, безболезнено, подвижно, съкратително образувание в хипогастриума, суббибиличния под, с променливи размери спрямо гестационната възраст. С помощта на метричната лента ще се измери размерът на бременната матка, превъзхождащ срамната симфиза (тя се увеличава с 4 см на месец) и коремната обиколка на нивото на пъпа.
При палпация на корема матката се появява от втория месец като сферична, мека и контрактилна формация.
перкусии:
Тя ще подчертае тъпотата по средната линия на нивото на описаната формация и звучност по фланговете, но тази част от клиничния преглед рядко се използва в настоящата практика.
Клиничният гинекологичен преглед включва:→ вагинално изследване с клапи: оценка на лилавото оцветяване на вагиналната и екзоцервикалната лигавица, обилна левкорея, липса на патологични признаци и появата на външния отвор на шийката на матката, който се появява циркулярно в нулипарна и при многородна, в напречната цепка.
→ дигитален вагинален преглед, съчетан с абдоминална палпация ще се извърши след предварително изпразване на пикочния мехур.
Той подчертава промените, които се случват в трите сегмента на бременната матка:
- шийка на матката: увеличен обем, мека консистенция.
- провлак: омекотен, дава усещане за баланс на матката около провлака при бимануална палпация (знак Хегар).
- маточно тяло: мека, пастообразна, глобуларна консистенция при палпация през страничните дъна на вагиналната торбичка (знак Noble). Също така има неравенство в размера между двата маточни рога (знак Piskacek).
Диагнозата на бременността през първия триместър е една от вероятните, поради което са необходими диференциални диагнози и параклинични изследвания, за да се определи диагнозата.
2. Диференциална диагноза
Диференциалната диагноза е много важно да се има предвид особено през първите гестационни седмици, периодът, когато матката все още е тазов орган.
→ Хиперхормонална аменорея: това е патология, срещана по време на пубертета и пременопаузата и се определя от излишъка на естрогенни хормони, чиито действия вече не могат да бъдат противодействани от очевидно по-ниското количество прогестерон. Матката има нормален обем, твърда консистенция, а останалите положителни признаци на бременност липсват.
→ Хематометрия той се определя като задържане на менструална кръв в матката чрез запушване на шията. Това запушване на шията може да бъде причинено от стенотичен белег, произведен след диатермокоагулация, извършена твърде дълбоко или след операция. Анамнезата показва, че пациентът проявява аменорея, болка, при инспекция и палпация се подчертава леко уголемена матка без други положителни признаци на бременност.
Личните предшественици ще бъдат проследени и претърсени, а при вагиналното изследване с клапи ще бъде подчертано белези на шията, стенотични, като по този начин ще се ориентира диагнозата.
→ Паренхимен метрит: е възпалително състояние, разположено в тялото на матката. Диференциалната диагноза се основава на клиничен преглед: метритът се придружава от метрорагия и параклинични изследвания, които разкриват левкоцитоза с полиморфно-ядрена и повишена СУЕ.
→ Миома на матката: се бърка със задача в ситуацията, когато се намира интрамурално във фундалния регион. Матката е фиброматозна, но въпреки че е увеличена в обем, тя е твърда, неправилна, придружена от метрорагия и непридружена от други положителни признаци на бременност. Диференциалната диагноза става трудно постижима в ситуацията, когато миомата става оток, придобивайки мека консистенция.
→ Хориоепителиом е злокачествен тумор, развил се в тялото на матката след моларна или нормална бременност. Уголемената матка става кълбовидна и мека. Диференциална диагноза е възможна при наличие на познания за личната история и при наличие на метрорагия. Дозирането на човешки хорион гонадотропин ще подчертае прекомерните стойности.
→ Киста на яйчника: Това е доброкачествен тумор, най-често причинен от хормонални нарушения, рядко придружен от аменорея. При клиничния преглед ще се подчертае очевидното образуване на параутроб и липсата на положителни признаци на бременност.
→ Миома на яйчниците е рядък доброкачествен тумор, развит в съединителната тъкан на яйчника. Клиничният преглед ще установи околоматочното местоположение на тумора, твърдата консистенция и липсата на признаци на бременност.
→ Пикочен мехур: може да предизвика объркване с променяща се бременност, поради което е необходима евакуация на пикочния мехур преди клиничния преглед.
3. Параклинична диагноза
Използваните изследвания са биологични, имунологични тестове и ултразвук.
а) Биологични тестове
Това може да бъде качествени или количествени и се основава на наличието на голямо количество хорионгонадотропини в серума и урината на бременната жена.
Най-често използваната реакция за определяне свойствата на хорион гонадотропин е реакцията на Гали-Майнини, проведена върху жаби.
Техника: 3 ml урина, събрана сутрин от бременната жена, се инжектира в гръбната лимфна торбичка на жабата. 2-3 часа жабата ще бъде оставена да почива на тъмно, след което с помощта на пипета ще бъдат извлечени няколко мл от клоаката. Урината се изследва макроскопски и микроскопски. Ако външният вид е опалесцентен, причинен от наличието на сперма, урината идва от бременна жена.
Микроскопското изследване показва наличие на сперма след 5 дни аменорея и показва грешка от 5%.
б) Имунологични реакции
Този метод се основава на факта, че човешкият хорион гонадотропин, инжектиран в животното, ще предизвика имунизационна реакция, преведена чрез появата на антигонадотропинови антитела в серума.
Имунологичните реакции явно превъзхождат биологичните по чувствителност, точност, скорост и светлинна техника.
Описва:
- реакция на имбиция на аглутинация на червени кръвни клетки, заредени с hCG.
- реакция на имбибиране на аглутинация на заредени латексови частици.
В първата реакция, наричана още хемаглутинация и използвана рутинно при потвърждаване на бременността, като реактиви се използват серумен антигонадотропин и суспензия на червените кръвни клетки. Във втората реакция като антиген се използва водна суспензия от латексни частици, заредени с хорион гонадотропин.
техника:
- капка антигонадотропинов серум ще бъде поставена върху чиста и обезмаслена пързалка, върху която ще бъде поставена капка урина, която трябва да бъде изследвана, след като е филтрирана. Смесете в продължение на 30 секунди, след това поставете капка натоварени с хорион гонадотропин еритроцити или натоварени с гонадотропин латексни частици върху тази суспензия. Разбъркайте, след това разклатете острието внимателно за 2 минути.
Интерпретация на резултатите:
- ако урината, която трябва да се изследва, съдържа hCG, антигенът блокира антителата и суспензията на червените кръвни клетки или латексовите частици остават непроменени. Липсата на аглутинация ще покаже положителна реакция.
- ако урината, която трябва да се изследва, не съдържа hCG, серумните антитела остават свободни, образуват комплекси антиген-антитела с hCG върху латекс или червени кръвни клетки и на плъзгача ще се получи аглутинация.
Радиоимунологичната реакция се основава на радиоизотопен имуно-химичен процес, откриващ много малки количества hCG и използва етикетирани антисеруми. Недостатъкът на тази техника е, че не е възможно да се разграничи LH на хипофизата от hCG.
Използва се и радиоимунологичният анализ за диференциране на LH на хипофизата от hCG, който подчертава бета субединицата на hCG. Този тест има способността да открива секрецията на hCG дори след първите дни след имплантацията.
Б. Диагностика на бременността през втория триместър
1. Клинична диагноза
Положителната диагноза на бременността се основава през второто тримесечие, по-малко върху подчертаване на промените в майчиното тяло и повече върху елементите, осигурени от присъствието на плода в маточната кухина.
история уточнява аменореята, докладвана от бременната жена, наличието на над 20 седмици, прогресивното увеличаване на обема на корема и възприемането от бременната жена на движенията на плода.
проверка:- гърдата подчертава подчертаната пигментация на първичната ареола, наличието на вторична ареола, туберкулите на Монтгомъри и венозната мрежа на Халер.
- корем: увеличаването на обема му в суббибиличната област, пигментираната средна линия, представена на стриите по хълбоците и бедрата.
- гениталии: ще подчертае едематозно имбибиране, лилав цвят на лигавицата поради венозно разширяване и пигментация на областта на вулвата.
палпация:- гърдата подчертава консистенцията на жлезата и когато зърното е изразено, коластрата се екстернализира.
- корема подчертава кълбовидна, яйцевидна, контрактилна, неохотна, пастообразна формация, съответстваща на бременната матка. С помощта на метричната превръзка ще бъдат определени размерите на матката, които ще варират в зависимост от възрастта на бременността. На 24 седмици размерът на матката достига 20 см, на 28 седмица - 24 см. Понякога при палпиране на корема ще се усещат движенията на феталното тяло. Дълбоката коремна палпация подчертава признака на коремна балиране. На тази възраст околоплодната течност е голяма в сравнение с по-малкия размер на плода и това е внезапно движение, отпечатано върху корема, плодът ще се премести в маточната кухина.
Слушане на сърдечен ритъм на плода възможно е от 21 гестационна седмица. За тази цел се използва моноаурикуларният акушерски стетоскоп, поставен върху корема, в точката, в която дълбоката палпация открива акромиалния релеф ("рамен пън"), разположен непосредствено между цефалния полюс и гърба на плода. Препоръчва се проверяващият да слуша, позициониран с лице към краката на родилката, която е с изпънати колене, едновременно с вземане на майчиния пулс.
Сърдечните удари на плода имат нормална честота 120-140, са ритмични и групирани 2 по 2, като първият ритъм е по-силен, между тях има по-кратка пауза, отколкото между всяка група удари (наподобява ударите на часовника).
Клиничният гинекологичен преглед включва:→ вагинално изследване с клапи: подчертава виолетово оцветяване на вагиналната и екзоцервикалната лигавица, шийката на матката с точковидни външни отвори при нолипарен или напречен процеп при многоцветни, обикновено затворени, на нивото или като желатинова запушалка.
→ дигитален вагинален преглед, съчетан с абдоминална палпация предоставя следната информация: шията има мека консистенция и се премества нагоре, а през страничните дъна на вагиналната торбичка ще бъде възможно да се подчертае признака на вагинално балиране. Маточното тяло достига нивото на супраумбиликалната област поради увеличаването си в обем, то е пастообразно и съкратително.
2. Диференциална диагноза
Въпреки че на тази възраст клиничният преглед поставя положителна диагноза, дори със сигурност, понякога в определени ситуации диференциалната диагноза се изисква с:
→ Перисталтични движения на чревните бримки може да се тълкува като движения на феталното тяло.
→ Уникални миоми на матката, обемни и разположени на нивото на маточното дъно, след едематозна дегенерация, могат да бъдат подвеждащи.
→ Кистозен тумор на яйчниците с коремно развитие може да достигне по размер дори бременност през 2-ри триместър.
Във всички тези ситуации обаче липсва аменорея, движенията на плода и ударите на тялото на плода не могат да се възприемат.
3. Лабораторна диагностика
Биологични и имунологични методи, изложени преди това.
ултразвук повтарящи се систематични по време на бременност, със сигурност могат да установят диагноза, като предоставят данни за развитието на бременността и жизнеспособността на продукта от зачеването.
От 15-16 седмици стволът на плода може да бъде напълно визуализиран и предлага възможност за измерване на различни диаметри.
Бипариеталният диаметър, дължината на бедрената кост, напречният гръден диаметър са размери, в зависимост от които, въз основа на таблици за корелация, ще бъде възможно да се установи възрастта на бременността и вероятната дата на раждане. Визуализирането на движенията на плода и/или тяхното записване позволява да се оцени жизнеспособността на продукта за зачеване.
В. Диагностика на бременността през третия триместър
1. Клинична диагноза
Той ще се основава на елементите, осигурени от присъствието на бременната матка и плода в маточната кухина и в повечето случаи е категорична диагноза.
от история наличие на аменорея в продължение на 28 седмици, прогресивно уголемяване на корема, наличие на фетални движения.
проверка:- гърдата подчертава същите елементи, описани през втория триместър на бременността.
- корема подчертава общото му увеличение на обема, пигментирана средна линия, наличие на стрии по хълбоците и бедрата, откриване на пъпния белег и активните движения на плода.
- външни гениталии показва акцентиране на кожната пигментация, виолетовото оцветяване на вулвовагиналната лигавица и оточната имбибиция.
- долните крайници: наличието на оток или разширени вени.
палпация:- гърди: намира тяхната жлезиста консистенция и когато зърното е изразено, коластрата се екстернализира.
- корем: предоставя информация за бременната матка и елементи, характерни за плода.
Повърхностната палпация подчертава яйцевидна, контрактилна, пастообразна формация, с голяма надлъжна ос. Размерът на матката се изчислява с помощта на метричната лента.
Дълбоката палпация започва в хипогастралната област и има за цел да подчертае феталните полюси. В повечето случаи се възприема в хипогастриума, твърда, кръгла, правилна, подвижна формация, съответстваща на главата на плода, докато на нивото на маточното дъно има по-неправилна формация, с неравна консистенция, съответстваща на тазовия полюс. Гръбът на плода се палпира в един от фланговете, като твърда, изпъкнала равнина, която свързва двата полюса. На противоположната страна са малките плодни части.
слушане ще се извърши с помощта на моноаурикуларния акушерски стетоскоп, а фокусът с максимална интензивност има фиксирано местоположение, по средата между предно-горния илиачен гръбначен стълб и пъпа, от същата страна с феталния гръб.
Акушерският клиничен преглед включва:→ вагинално изследване с клапи: същите промени като през второто тримесечие.
→ дигитален вагинален преглед, съчетан с палпация на корема: установено е, че шийката на матката е напълно мека и на нивото на дъното на страничните вагинални торбички, представянето може да бъде подчертано.