Диагностика и управление на метаболитния синдром

Автор: Даниела Чирила, специалист биохимик

ВЪВЕДЕНИЕ

Метаболитният синдром е клинично състояние, което има няколко рискови фактора, отговорни за появата и развитието на сърдечно-съдови заболявания и диабет тип 2.

Основните характеристики на метаболитния синдром са:

Резистентност към инсулин

Коремно затлъстяване

Повишено кръвно налягане

Атерогенна дислипидемия

Метаболитният синдром е свързан с:

Провъзпалителен статус
Протромботичен статус

Множеството фактори, които допринасят за повишения риск от задействане на сърдечно-съдови заболявания, затрудняват установяването на ясни критерии. Също така, степента, с която се увеличава сърдечно-съдовият риск, варира в зависимост от това кой компонент на синдрома присъства и неговата връзка с други неметаболитни рискови фактори.

В опит да създадат оперативна дефиниция и да въведат метаболитния синдром в медицинската практика, няколко международни организации са установили диагностични критерии.

Към този момент има две дефиниции на метаболитния синдром, предложени от NCEP/ATP III през 2001 г. и тези, предложени от IDF през 2005 г. В таблица №. 1 са изброени диагностичните критерии, предложени от NCEP/ATP III, тъй като те са най-често използваните. За да може пациентът да бъде диагностициран с метаболитен синдром, той трябва да има поне три от рисковите фактори, изброени по-долу:

Диагностични критерии за метаболитен синдром, съгласно NCEP/ATP III (минимум 3 от 5)

компонент

Критерии за NCEP/ATP III

Централно/коремно затлъстяване

Обиколката на талията> 102 см при мъжете и> 88 см при жените

Серумни триглицериди

? 150 mg/dl

HDL- холестерол

Инсулинова резистентност

Представлява неадекватен отговор на периферните тъкани към действието на инсулина, проявяващ се чрез повишаване на кръвната захар и инсулинемия

По принцип инсулиновата резистентност е компенсаторен механизъм, който предотвратява натрупването на триглицериди на клетъчно ниво, което ще доведе до унищожаване на адипоцити, хепатоцити и набраздени мускулни клетки, основните места за производство/съхранение на енергия.

Клиничното значение на инсулиновата резистентност обаче трябва да се третира внимателно, тъй като хиперинсулинемията може да компенсира лоша реакция към инсулин за ограничен период от време. Освен това компенсаторната хиперисулинемия става отговорна за повечето състояния, свързани с инсулиновата резистентност.

Инсулиновата резистентност може да се определи чрез:

Мутации на инсулиновия рецептор
Дисфункции на IGF-1, GLUT4
Мутации в глюкокиназата
Дисфункция на бета-клетките на панкреаса
Дисфункции на инсулиновия ефектор, особено в IRS и PKB
Повишен оксидативен стрес, увеличен поради липсата на мрежа от антиоксидантни ензими, повишена концентрация на ADMA, амилин или ангиотензин
Хормонални дисфункции
Повишено затлъстяване

Коремно затлъстяване

Разпространението на затлъстяването се увеличава в световен мащаб, като най-често инкриминираната причина е начинът на живот на новото технологично общество.

Коремното затлъстяване е една от определящите характеристики на метаболитния синдром.

Има два начина, по които мастната тъкан влияе върху инсулиновата чувствителност:

Прекомерното производство на свободни мастни киселини (увеличава производството на инсулинемия и чернодробната глюкоза, влияе върху периферното разпределение на глюкозата, инхибира сигналния път на инсулина)
Секрецията на адипокин (напр. Адипонектин и лептин, които корелират с повишена инсулинова чувствителност, TNFa, резистин, PAI-1, IL-6 и CRP корелират с инсулинова резистентност).

Атерогенна дислипидемия

Промените в липидната картина, свързани с атерогенната дислипидемия, са:

Високи серумни нива на LDL-C, особено LDL3, фракцията на малки, плътни частици
Ниски серумни нива на HDL-C
хипертриглицеридемия

Връзката между холестерола и сърдечно-съдовите заболявания е пряка и поради факта, че серумното ниво на LDL-C корелира с общото ниво на холестерола, същата връзка се поддържа между серумното ниво на LDL-C и сърдечно-съдовия риск, като връзката е непрекъсната, но не линейна, рискът да се увеличи много повече с увеличаване на нивото на LDL-C (логаритно-линейна връзка).

HDL-C има антиатерогенетични свойства:

Отстраняване на холестерол от пяна клетки
Инхибиране на LDL-C окислението
Намаляване на експресията на адхезионни молекули

Хипертриглицеридемията, която често придружава диабета и е съществен компонент на метаболитния синдром, е важен фактор, определящ съдържанието на HDL-C и размера на частиците. Увеличението на висцералната мастна тъкан в случай на коремно затлъстяване също увеличава плазменото съдържание на мастни киселини, които в черния дроб ще бъдат включени в триглицериди и секретирани като VLDL-C, които по-късно ще бъдат преработени чрез хидролиза и които ще повлияят на съдържанието на триглицериди в LDL-частиците. C и HDL-C. Съществената роля в трансфера на липиди между липопротеините се играе от CTEP (протеин за пренос на холестролов естер) и чернодробна липаза, които ще променят холестероловите естери от HDL-C и LDL-C частици с триглицериди от VLDL-C частици, като последицата е увеличаването на триглицериди както на LDL-C, така и на HDL-C. Резултатът от този обмен е да се получат дефектни HDL-C частици и по-малко ефективен при транспортирането на холестерол от тъканите до черния дроб и малки и плътни LDL-C частици, които насърчават атерогенезата.

Високо кръвно налягане

Кръвното налягане над 140/90 mmHg се счита за рисков фактор за метаболитен синдром. Разпространението на хипертонията се увеличава особено при пациенти на средна възраст и възрастни хора и лечението му значително намалява смъртността, причинена от сърдечни заболявания. Етиологията на хипертонията все още не е изяснена напълно, за 90% от случаите не може да се установи точната причина, тъй като се инкриминира взаимодействието между генетични и екологични фактори (богата на сол диета, затлъстяване, стрес и др.). Вторичната хипертония е свързана с паренхимно бъбречно заболяване, микседем, първичен хипералдостеронизъм, употреба на контрацептиви или прекомерна консумация на алкохол и др.

Връзката между хипертонията и различните компоненти на метаболитния синдром е показана на фигура 1.

Фигура 1: метаболитен синдром и хипертония

Клинично лечение на метаболитен синдром

Терапевтичният подход към метаболитния синдром се фокусира върху премахването на изменяеми рискови фактори. Основната цел на клиничното управление е да се постигне оптимално тегло и да се поддържа. Лечението на съжителстващи състояния, свързани с повишен сърдечно-съдов риск, е част от стратегията, предложена от NCEP/ATP III, като хиперхолестеролемия, хипертония, диабет.

Стратегията за клинично управление на метаболитния синдром има за цел, от една страна, терапевтична модификация на начина на живот и започване на специфичната лекарствена терапия.

NCEP/ATP III идентифицира LDL-холестерола като основна цел въз основа на пряката връзка между холестерола и сърдечно-съдовите заболявания. В таблица № 2 терапевтичните цели на NCEP/ATP III са представени в съответствие с извършените проучвания

Таблица 2: NCEP/ATP III терапевтични цели според проведените клинични изпитвания