Диагностика и терапия на улцерозен колит

Актуализация на препоръките за консенсус

Йорг С. Хофман и Мартин Цайц, Берлин

колит

Клинична и хистологична диагностика

Преди по-нататъшна диагноза (A) трябва да се направи медицинска история и физически преглед. Основните симптоми са: кървава диария, повишена честота на изпражненията, желание за дефекация, нощна дефекация, тенесмени, чувство за непълна дефекация, треска (B).

В лабораторната диагностика се препоръчва определянето на стойността на CRP (алтернативно ESR) и кръвната картина, в допълнение към тази на γ-GT и AP (B). При деца нивото на калпротектин или лактоферин в изпражненията може да се използва за определяне на възпалителната активност. Това обаче не позволява никаква разлика между инфекциозни и възпалителни заболявания на червата (A).

Бактериологичните изследвания на изпражненията са задължителни при първоначалната диагноза и в случай на фулминантен епизод, вероятно също полезен в случай на рецидив (В). Определянето на специфични автоантитела като pANCA, ASCA и PAB обикновено не се препоръчва (B), но може да помогне при неопределен колит.

Първоначалната диагноза включва пълна илеоколоноскопия с биопсии от крайния илеум и всеки сегмент на дебелото черво, независимо от модела на заразяване. За адекватна оценка патологът се нуждае от информация за ендоскопските находки, включително модела на инвазия, терапията, диагностиката на изключване и продължителността на заболяването. При острото, тежко първоначално заболяване може първоначално да е достатъчна сигмоидоскопия (B). За потвърждаване на диагнозата е необходима контролна ендоскопия с биопсия през интервал (С), като времето до контролния преглед зависи от хода на заболяването (В). Видео ендоскопите с висока разделителна способност са стандарт. За да се изясни достойнството на ендоскопски непроходимите стенози, се изисква допълнителна диагностика. Всяка стеноза в UC е подозрителна за злокачествено заболяване (C).

Коремна сонография трябва да бъде част както от първоначалната, така и от проследяващата диагностика и при съмнения за усложнения (B). Двойно контрастно изследване на дебелото черво, сцинтиграфия на левкоцити, MR/CT колонография и капсулна ендоскопия нямат значение при диагностиката, MR/CT/конвенционалното изобразяване на тънките черва според Sellink и езофагогастродуоденоскопията могат да бъдат полезни за разграничаване от болестта на Crohn.

Остра обостряне и хранене

Атаката на лека до умерена активност при дистален UC трябва за предпочитане да се лекува локално с мезалазин (аминосалицилова киселина, 5-ASA), за проктит със супозитории, за проктосигмоидит с клизма или пени. Препоръчва се ректално-орална комбинация, когато се разширява до лявата флексура. Когато се прилага локално, месалазинът превъзхожда глюкокортикоидите. Дозата, достатъчна за постигане на ремисия, е 1 g месалазин на ден. По-високите дози до 4 g/ден не са по-ефективни (A). При деца дозата трябва да се коригира индивидуално.

В случай на липса на отговор, глюкокортикоидите също трябва да се прилагат като клизма/пяна въз основа на проучвания за първична терапия. Будезонид (2 mg дневно) има малко странични ефекти и има същия ефект в няколко проучвания със системно активни глюкокортикоиди. Препоръчителната продължителност на лечението е най-малко 4 седмици. Ако локалната терапия не успее, системно активни глюкокортикоиди трябва да се прилагат перорално в доза от 1 mg преднизолон еквивалент/kg телесно тегло (B).

Основното лечение на тежки обостряния на дисталния колит трябва да бъдат системно активни глюкокортикоиди и месалазин (А) през устата. Между 40 и 60 mg еквивалент на преднизолон дневно вероятно няма значителна разлика в ефекта (B).

При тежко лечение - рефрактерен дистален колит, трябва да се използват орални или интравенозни системни глюкокортикоиди с увеличаване на дозата (B).

Пероралните препарати от мезалазин се използват за първично лечение на пристъпа на лека до умерена активност при обширен колит (доза: 3 до 4,5 g месалазин на ден) (A). Ако няма отговор на месалазин, системните глюкокортикоиди също трябва да се прилагат перорално.

Тежкото обостряне на широко разпространения колит трябва да се прилага предимно орално или IV системни глюкокортикоиди. лекувани (A). Обикновено се комбинира с перорален мезалазин от самото начало (C).

Ако има тежки противопоказания за глюкокортикоиди (напр. Стероидна психоза), циклоспорин може да се прилага главно интравенозно в доза от 2 до 4 mg/kg телесно тегло на ден. да се даде (A).

Ако терапията се провали, се прилагат системни глюкокортикоиди i.v. вмъкнато (C). Ако интравенозното лечение с преднизолон е неефективно, клиничната картина преминава в хронично активен или фулминантен курс (вж. По-долу) (A).

Не е доказано влияние на хранителните терапевтични мерки върху активността на заболяването в острата фаза или при хронично активна UC (A). Въпреки това може да се посочи пълното парентерално или ентерално хранене, особено за фулминант UC (C).

Няма надеждни данни за ефективността на специална диета или хранителна терапия за поддържане на ремисия (A). Специални диетични препоръки след колектомия със или без торбичка система (B/A).

В резултат на UC може да възникне глобално недохранване, както и специфични недостатъци. Анемията, дефицитът на желязо, дефицитът на фолиева киселина и остеопенията са описани като специфични дефицити. За да се диагностицират евентуални дефицити, телесното тегло, индексът на телесна маса (ИТМ) или, в случая на деца, процентите на теглото и дължината трябва да се запишат и да се определи кръвната картина. В зависимост от клиничната картина трябва да се извърши измерване на витамини и микроелементи.

По-специално, ако клиничната картина се влоши, загуба на тегло и има съмнение за селективни недостатъци, също трябва да се направи хранителна история, особено за да се изключат едностранчивите диети чрез диетични мерки (A).

При деца има индикация за хранителна терапия в случай на скок с процентил.

Перорално или, ако е необходимо, интравенозно заместване на желязото е показано в случаи на доказан дефицит на желязо и анемия (A).

Брилянтна тяга

Брилянтната тяга се определя от следното съзвездие:

  • Треска (> 38,5 ° C)
  • Тахикардия
  • анемия
  • Повишени параметри на възпаление (C)

Трябва да се направи преглед на корема по въпроса за токсичния мегаколон (диаметър ≥ 6 cm) (B). Тъй като фулминантният колит може да възникне и при чревни суперинфекции, първоначално трябва да се извършат култури на изпражнения за патогени и токсин А от Clostrium difficile, както и адекватна диагностика на CMV (B). Токсичният мегаколон и острото кръвотечение в долната част на стомашно-чревния тракт при UC са специални форми на фулминантното обостряне (A). Ако липсват отделни параметри, това не изключва брилянтна тяга (C). Прогнозата може да се изчисли след три дни въз основа на честотата на изпражненията, стойността на CRP и температурата (B).

Лечението се провежда в тясна интердисциплинарна координация между интернисти или педиатри и хирурзи. Консервативната рецидивираща терапия се започва само когато няма индикация за операция (C). Фулминантният епизод се лекува с интравенозни системни глюкокортикоиди (А). Дозата трябва да бъде от 1 до 1,5 mg преднизолонов еквивалент/kg телесно тегло на ден (B). В случай на противопоказание (напр. Анамнестична стероидна психоза), циклоспорин може да се използва предимно интравенозно (С). Трябва да се осигури и парентерално хранене (C). Пероралният или ректалният месалазин не е полезен (C). След неуспех на първичната терапия с глюкокортикоиди, трябва да се започне аддитивна имуносупресивна терапия с циклоспорин (2–4 mg/kg на ден) (В) след разглеждане на индикацията за операция. Като алтернатива може да се има предвид такролимус (0,01 mg/kg телесно тегло на ден i.v.) (B). След преодоляване на острата фаза се преминава към перорален циклоспорин или такролимус за 3 до 6 месеца (С). След отговора трябва да започне поддържаща ремисия терапия с азатиоприн (2–2,5 mg/kg) (A). Ако лечението се провали, е необходима операция (A). Инфликсимаб не е показан (A). Няма достатъчно данни за алтернативни процедури като левкафереза.

Поддържане на ремисия и хронично активен курс

След успешна рецидивираща терапия, запазваща ремисията, трябва да се провежда с месалазин в продължение на поне 2 години, ако няма рецидив: В случай на дистално заразяване със супозитории, клизма или пяна (1 g/ден или 2 x 4 g/седмица), при обширен колит с мезалазин в доза 1,5 g/ден.

Глюкокортикоидите не са подходящи за продължителна терапия. Ако месалазинът е непоносим, ​​трябва да се използва апатогенният щам Escherichia coli Nissle 1917 (A).