Диагностика и терапия на остра кашлица при възрастни
Диагностика и лечение на остра кашлица при възрастни
Холцингер, Феликс; Бек, Сабин; Дини, Лорена; Stcter, Christiane; Хайнце, Кристоф
Заден план: С около 8% от всички консултации, кашлицата е най-честата причина за съвет в практиките на общопрактикуващите лекари. Необходима е изчерпателна актуализация на насоката „Кашлица“ на Германското дружество по обща медицина и фамилна медицина от 2008 г. поради обширни нови доказателства.
Метод: Актуализация на интердисциплинарни доказателства и базирани на консенсус насоки S3 въз основа на систематично търсене на литература (MEDLINE, Cochrane Library, EMBASE, Web of Science) в периода от 2003 г. до юли 2012 г. Оценка на доказателствата и процедура на консенсус съгласно стандартите на AWMF с участието на 7 медицински дружества
Резултати: За актуализацията на насоките бяха разгледани 182 публикации, включително 45 систематични прегледа (26 с мета-анализ) и 17 допълнителни рандомизирани контролирани проучвания (RCT). В номиналния групов процес бяха съгласувани 11 препоръки за остра кашлица. Анамнезата и физикалният преглед са в основата на диагнозата. В случай на клинична диагноза на остър, неусложнен бронхит, трябва да се избягват лабораторни изследвания, диагностика на храчки и рентгенови снимки на гръдния кош. Не трябва да се използва антибиотична терапия. Няма достатъчно доказателства за ефективността на антитусивните или отхрачващите средства при остра кашлица. Доказателствената база за фитотерапевтични агенти е разнородна. При пневмония, придобита в общността, изчислената антибиотична терапия трябва да се дава за 5 до 7 дни. Изборът на активна съставка зависи, наред с други неща, от наличието на специфични рискови фактори. Не се препоръчва рутинно използване на лабораторна диагностика и инхибитори на невраминидаза при грип.
Заключения: Препоръките са предназначени по-специално да помогнат за намаляване на употребата на антибиотици, които не са показани в случай на настинки и остър бронхит. Необходими са по-нататъшни проучвания върху терапията срещу кашлица поради недостатъчната база данни.
С около 8% кашлицата е най-честата причина за съвет в общопрактикуващите практики (1). Разпространението сред населението в рамките на една година е около 10–33% (2). При остра кашлица инфекциите на горните дихателни пътища и острият бронхит са най-важните причини - заедно над 60% от диагнозите (1). Икономическото значение е огромно: респираторните инфекции са отговорни за около 20% от неработоспособността (AU) и около 10% от AU дни (3).
Най-важното съдържание и препоръки на актуализираните насоки за „остра кашлица“ (продължителност по-малка от осем седмици) са обобщени по-долу. Целта на насоката е да покаже диференциални диагнози на симптома на кашлица при възрастни, да осигури помощни средства за вземане на решения за подходяща диагноза и за доказана терапия. Фокусът е върху значимостта за реалността на общопрактикуващите грижи. В съответствие със специфичните обстоятелства в първичната медицинска помощ, насоките на Германското общество по обща медицина и семейна медицина (DEGAM) често не са „ориентирани към диагностиката“. Това ръководство също се основава на причината за съвет или симптома. Основните клинични картини не се обсъждат изчерпателно, а са свързани с възникващата кашлица.
Актуализация на насоките
Преди повече от десет години DEGAM прие цялостна концепция за разработване, разпространение, прилагане и оценка на насоки (4). Тези указания се допълват от свързани с приложение кратки версии и информация за пациента. Оригиналната версия на насоката „Кашлица“ е публикувана през 2008 г. През 2013 г. имаше изчерпателна актуализация в съответствие с методологичните стандарти за насоки S3, модерирани от Работната група на научните медицински дружества (AWMF). Новата версия се наложи поради обширни нови доказателства за диагностика и терапия.
Представители на седем медицински дружества бяха включени в преразглеждането на насоките (каре 1). Членовете на групата с насоки разкриха потенциални конфликти на интереси, докладът с насоките документира подробно процеса.
Стратегията за търсене на оригиналната версия беше разширена до юли 2012 г. включително. Претърсени бяха базите данни MEDLINE, Cochrane Library, EMBASE и Web of Science. Освен това имаше търсене на национални и международни насоки, както и ръчно търсене, което включваше и източници с дата на публикуване след края на систематичното търсене в базата данни.
Разгледани бяха идентифицираните източници (заглавие, резюмета, пълни текстове). Включени бяха съответните рандомизирани контролирани проучвания, мета-анализи и - за предпочитане систематични - прегледи, както и висококачествени насоки. Общо 182 публикации бяха разгледани за актуализацията (каре 2, графика) .
На 17 юни 2013 г. проекто насоките бяха одобрени на консенсусна конференция, модерирана от AWMF. Препоръките, основани на оценката на доказателствата, бяха приети единодушно в процеса на номиналната група - с изключение на една препоръка, при която един участник се въздържа поради самооценяван конфликт на интереси.
Силата на препоръката се основава на силата на доказателствата (вид на изследването, целесъобразност, вътрешна валидност, вероятност от пристрастия), както и критериите GRADE (Класиране на препоръките, оценка, разработване и оценка), например несигурност относно степента на ползите от диагностичните или терапевтични процедури, отчитане на предпочитанията на пациентите, Ефективност на разходите (5). Прави се разлика между три степени на препоръка (A - C), чиято качествена градация се изразява с формулировката („трябва“, „трябва“, „може“) (Таблица 1) .
Представяне на съдържанието на насоките и препоръки
Анамнеза и клиничен преглед
При по-голямата част от амбулаторните пациенти с остра кашлица медицинската история и симптоматично ориентираният физически преглед са достатъчни за установяване на диагнозата. Значението на по-нататъшните технически прегледи при диагностицирането е ниско за тази група пациенти (6).
Важни елементи от медицинската история и физически преглед са представени в таблица 2.
Целта на анамнезата и физикалния преглед е да се разграничат инфекциите с доброкачествен курс от сериозни заболявания и да се разпознаят потенциално застрашените пациенти на ранен етап. Жизненоважна заплаха рядко може да съществува или да се появи в краткосрочен план (Таблица 2). Предупредителните признаци ("червени знамена") са преди всичко диспнея, тахипнея, болка в гърдите, хемоптиза, силно намалено общо състояние и променени жизнени показатели (висока температура, тахикардия, артериална хипотония), както и наличието на усложняващо основно заболяване (например злокачествено заболяване, имуносупресия).
Изискват се незабавни действия при извънредни ситуации. По правило трябва да се проведе незабавен инструктаж за стационар с (спешен) медицински надзор.
Чести заболявания, възможности за диагностика и терапия
Преглед на най-важните диференциални диагнози може да се намери в Таблица 3. Най-честите причини за остра кашлица са разгледани по-долу.
Простуда и остър бронхит
Клиника - Инфекцията на горните дихателни пътища (URTI), „обикновена настинка“) са най-честата причина за остра кашлица. Типични допълнителни симптоми са възпалено гърло, хрема, главоболие и болки в тялото, умора и евентуално треска. Вирусните инфекции (аденовируси, риновируси, грипни и парагрипни вируси, коронавируси, дихателен синцитиален вирус [RSV], коксакивируси) обикновено са причината. При остър бронхит обикновено се появява суха, след това продуктивна кашлица. Преходът от обикновена настинка към остър бронхит (засягане на долните дихателни пътища) е течен. В две трети от случаите настинката се самоограничава в рамките на две седмици; при бронхит кашлицата може да продължи няколко седмици (7). Острият синузит, причинен от настинка, също може да стимулира рецепторите за кашлица.
Диагностика - Рентгенография на гръдния кош или лабораторни изследвания не са необходими, предвид подходящата медицинска история и клинични находки, нито в случай на настинка или остър бронхит, ако няма индикации за опасно протичане (Таблица 2). Диференциация между вирусен и бактериален бронхит посредством определяне на левкоцити или CRP (С-реактивен протеин) не е необходима поради липсата на терапевтични последици (8). Цветът на храчките няма нито предсказваща стойност за диагностициране на бактериален бронхит, нито за диференциация на пневмония от бронхит (9, 10). Тест за храчки за остър бронхит при иначе здрави възрастни няма смисъл, тъй като антибиотиците не са необходими (11). Ако има данни за бронхиална обструкция, е показана спирометрия, тъй като острият бронхит може да доведе до временна обструкция на дихателните пътища (9). Най-късно след осем седмици трябва да се извърши цялостно разследване на упорита кашлица.
Терапия - Има малко научни доказателства за ефективността на немедикаментозното лечение. От патофизиологична гледна точка е препоръчително да се пие достатъчно количество; не се препоръчва прекомерен прием на течности (може да има риск от хипонатриемия) (12). Препоръчително е да се въздържате от тютюнопушене, тъй като пушачите и пасивните пушачи страдат от настинки по-дълго (13). Резултатите от рандомизирани контролирани проучвания са несъвместими по отношение на ефективността на изплаквания на носа или назални спрейове с разтвор на NaCl и инхалации с пара (14, 15). За да предотвратите инфекция, трябва да кашляте в кривата на ръката си, а не в дланта на ръката си. В допълнение, по-честото миене на ръцете е полезно по време на студ (16).
Кашлицата, свързана с настинка или остър бронхит/синузит, обикновено се лекува без специфична лекарствена терапия. Пациентът трябва да бъде информиран за самоограничаването и безвредността на заболяването и по този начин възможността да се избегне медикаментозно лечение без последствия. Въпреки това, ако пациентът пожелае, лекарствата могат да помогнат за облекчаване на симптомите.
За симптоматична терапия на главоболие и болки в тялото се препоръчват аналгетици като парацетамол или ибупрофен. В рандомизирани контролирани проучвания, антитусивите (например кодеин) не са по-добри от плацебо по отношение на кашлица. Те обаче могат да подобрят нощния сън (17, 18). Експекторантите често се предписват при продуктивна кашлица, въпреки че няма доказателства за терапевтични ефекти при остра кашлица - липсват висококачествени наблюдателни проучвания и рандомизирани контролирани проучвания (RCT) за това показание (19). Преносимостта на данните от проучвания за хроничен бронхит е неясна. Прилагането на деконгестантни назални капки/спрейове има краткосрочен успокояващ ефект. Употребата за повече от седем дни не води до трайно подобряване на симптомите, ако съществува риск от атрофичен ринит (20).
Редовният прием на витамин С не оказва влияние върху честотата на настинки в средното население. Намалява само риска от настинка при хора, които са изложени на екстремни физически изисквания (напр. Маратонци) (28). Не могат да бъдат доказани терапевтични ефекти при употребата на витамин С в началото на настинка. В мета-анализ (29) редовната консумация на цинк намалява честотата на симптомите на настинка. Имаше обаче странични ефекти като гадене и лош вкус. Тъй като все още няма знания за необходимата доза и продължителност на приема, понастоящем цинкът не може да бъде препоръчан като цяло.
Не се изисква антибиотична терапия при неусложнен остър бронхит. Той носи само незначително облекчение на симптомите и леко намаляване на продължителността на заболяването с по-малко от ден. От друга страна има възможни странични ефекти и развитие на резистентност (11). Честотата на предписване на антибиотици може да бъде намалена чрез целенасочено обучение на пациента (9, 30). Прилагането на антибиотици трябва да се обмисли в отделни случаи при пациенти с тежки хронични заболявания или имунодефицити, тъй като тук често е трудно да се разграничи пневмонията (9). Независимо от това, за тези пациенти също не трябва да се дава рутинно антибиотично предписание, тъй като бронхитът се причинява най-вече от вирус.
Клиника - кашлица с тахипнея, тахикардия, висока температура, типични находки от аускултацията и зависима от дишането болка предполага пневмония. При възрастни хора, имуносупресирани хора или пациенти с хронични белодробни заболявания, пневмонията може да се прояви нетипично, например без температура (31).
Диагностика - Рентгенографията на гръдния кош в две равнини трябва да бъде насочена, особено ако диференциалната диагноза е неясна, тежко заболяване или съпътстващи заболявания (31). Нито определянето на броя на левкоцитите, нито CRP могат ясно да потвърдят диагнозата "пневмония" (32). Стойностите на CRP могат да бъдат полезни за проследяване на напредъка; не се препоръчва рутинно определяне в амбулаторни условия. С помощта на определянето на прокалцитонин, антибиотичните лечения могат да бъдат съкратени или евентуално избегнати в проучванията. Поради високите разходи, обаче, определянето на прокалцитонин понастоящем не може да бъде препоръчано за рутинни грижи (33, 34). При придобита в обществото пневмония и амбулаторно лечение изследванията на храчки имат ниска чувствителност и специфичност. Освен това, тъй като специфичната антибиотична терапия не превъзхожда емпиричната терапия (31, 34), изследването на храчки не може да бъде препоръчано в случай на пневмония, придобита в общността.
Терапия - Клинично стабилни пациенти с пневмония, придобита в обществото, могат да бъдат лекувани в обща терапевтична обстановка. Изчисленото антибиотично лечение зависи от това дали има някакви рискови фактори и следователно трябва да се вземе предвид разширен спектър от патогени (31). Изисква се клиничен преглед на успеха на терапията след 48–72 часа. Продължителността на терапията повече от седем дни не подобрява успеха на терапията (35). Флуорохинолоните трябва да се използват само в изключителни случаи поради сериозни странични ефекти и за избягване на резистентност в амбулаторните условия (Таблица 4) .