Диагностика и терапия на остеопороза - прилагане на насоки, ориентирани към пациента •

Остеопорозата е системно скелетно заболяване, което се характеризира с недостатъчна здравина на костите и повишен риск от фрактури. Ако вече са настъпили фрактури, се говори за явна остеопороза. Основен параметър, който е определящ за изчисляването на риска и решението за терапията, е костната плътност. Тази стойност обаче никога не трябва да се разглежда изолирано, без да се вземат предвид други критерии като възраст, фамилна анамнеза и определени рискови фактори. Следващата статия се основава на настоящите насоки за DVO, но също така разглежда отделни въпроси, свързани с практиката, които имат за цел да подпомогнат семейния лекар в ежедневната му работа.

Слаба 62-годишна жена идва на практика, майката има остеопороза, самата пациентка е пушила преди, няма анамнеза за фрактури.
Пациентът иска да знае какво да прави, за да предотврати остеопорозата.

За да се отговори адекватно на този въпрос и да се посъветва правилно пациентът, биха били полезни следните въпроси:

Имате ли - или преди това сте имали - поднормено тегло (ИТМ 7,5 mg преднизолонов еквивалент), напр. Б. при астма или ревматоиден артрит?
Имате ли склонност да падате, да пушите или имате диабет тип 1?
Правили ли сте чревна операция или дългосрочна медикаментозна терапия с антиепилептични лекарства, глитазони или други подобни?.?
Майката (или бащата) имала ли е фрактура на бедрената шийка?

Показания за основна диагностика

Първият въпрос е за възможно недостатъчно формиране на костите в юношеска възраст. Всеки един от другите изброени фактори е свързан с 10-годишен риск от фрактури от над 20% при жени над 60-годишна възраст (и мъже над 70-годишна възраст). Според указанията на чадърната организация по остеология (DVO) това води до индикация за основна диагноза. Годишният риск от фрактури на тялото на гръбначния стълб на възраст между 55 и 65 години е 7,8/1000 човеко-години (0,8%). Появява се годишен риск от фрактури на прешлени от 2% - въпреки че е 2,5 пъти по-висок от този на нормалната популация - първоначално недраматичен. Ако обаче смятате, че всяка фрактура на гръбначно тяло (включително асимптоматична, радиологично случайно открита) увеличава седемкратно риска от по-нататъшни клинични фрактури, сценарият е различен (виж пирамидата на риска фиг. 1) и би било желателно да се предотврати.

След фрактура на шийката на бедрената кост смъртността през първата следоперативна година е 20%, нуждата от грижи е 20% и нуждата от помощ е 50%, ако включите неща като загуба на независимост при пазаруване или отказване от апартамента, който преди това е бил зает.

Основна диагностика и приложима терапия

По-голямата част от проучванията за остеопороза са естествено проведени върху възрастни хора, което също е отразено в насоките на DVO. Според тях жените на възраст над 70 години и мъжете над 80 години обикновено са показани за основна диагностика, всяка с добавка „ако могат да бъдат приложени свързани терапевтични мерки“.

На практика това допълнение от време на време води до предположението, че основната диагностика (състояща се от анамнеза, клинични находки, измерване на костната плътност, ако е необходимо (ако има клинични доказателства) рентгенова снимка на гръдния отдел на гръбначния стълб/лумбалната част на гръбначния стълб и лаборатория за остеопороза) е полезна само ако специфичен, витамин D и калциевата терапия е предвидима или вероятно в резултат на диагнозата. Следващите раздели обясняват защо това не е така.

Измерване на костната плътност

Според новата дефиниция на групата за развитие на консенсуса на NIH по остеопороза 2001, остеопорозата е системно скелетно заболяване, което се характеризира с недостатъчна здравина на костите, което предразполага към повишен риск от фрактури. Костната здравина отразява преди всичко взаимодействието на костната плътност и качеството на костите. Ако една или повече фрактури вече са настъпили в резултат на остеопороза, се говори за явна остеопороза. В този момент най-късно трябва да се извърши основна диагноза.

Само 44% от невертебралните фрактури постменопаузално се появяват при стойности на остеопорозна костна плътност. Затова заслужавате При определени обстоятелства трябва да се вземе предвид и остеопенията, особено ако стойностите вече са по-близки до остеопорозата или в хода може да се наблюдава влошаване. Като следствие от измерването на костната плътност, дори ако то не показва остеопороза чрез измерване, може да се наблюдава значително по-силна самомотивация за здравословно поведение и по-добро съответствие с терапията с калций и витамин D. Следователно измерването на костната плътност е полезно не само от гледна точка на възможната терапия с бисфосфонати (да назовем само един от многото класове вещества).

Поемане на разходи

Разходите за преглед (приблизително 50 - 60 €) за измерване на костната плътност в момента се покриват само за тези с обща застраховка, ако вече има фрактура. Предстои решение на федералния комитет за промяна на този регламент. В други европейски страни (напр. Италия) измерванията на костната плътност се правят от 65-годишна възраст, дори ако няма фрактура.

Слабости при измерване на костната плътност

Насоките на основната организация по остеология (DVO) за терапия, които са валидни в Германия, в момента се базират единствено на измерване на DXA, тъй като това е най-широко разпространеното в световен мащаб - следователно това е и основата на дефиницията на СЗО от 1994 г. - и са включени почти всички основни проучвания за терапия Бяха извършени DXA. Има три ограничения за диагностичната информация при измерване на DXA:

Костната плътност се подценява при много дребни жени.
Костната плътност е надценена при затлъстелите жени.
По-тежките дегенеративни промени в гръбначния стълб могат да доведат до измерване на костната плътност като „неправилно висока“.

Отчасти поради точка 3, 40% от всички периферни остеопоротични фрактури се случват под границата на "остеопороза" от стойност на Т под -2,5. И обратно, в зависимост от възрастта, не всяка Т-стойност, която се понижава по този начин, изисква същото лечение. Тъй като рискът от фрактури се удвоява с всяко десетилетие със същата костна плътност, терапевтичният праг на насоките е сравнително нисък за жени над 70-годишна възраст (дори със стойности на Т под -2,0) и относително висок за жени под 60 години (само от Т Стойности от -3,5 без специални рискови фактори).

Основна терапия

Витамин D и калций са стълбовете на основната терапия на остеопорозата, заедно с умерените статични физически упражнения (ходене, туризъм, танци). За да може калцият да се усвоява по-добре от организма и да се използва оптимално, доставката на витамин D трябва да е достатъчна. Витамин D се образува в кожата с помощта на слънчева светлина. Тази способност обаче намалява с възрастта и често вече не е достатъчна. В случай на дефицит липсващото количество витамин D трябва да бъде заменено с прием на добавки с витамин D. По правило е достатъчен „нормалният“ витамин D (колекалциферол). Б. при чернодробни или бъбречни заболявания приемът на активиран витамин D (калцитриол, алфакалцидол) може да бъде полезен. За основна терапия се използват 800 - 2000 IU/ден според нуждите. Витамин D (колекалциферол) от дневна доза над 1000 I.U. изисква рецепта. В допълнение към таблетките и ефервесцентните таблетки, витамин D се предлага и под формата на капки.

Понастоящем се разпространява концентрация под 30 ng/ml като новата долна граница за нормалния диапазон на витамин D в серума, тъй като по-ниските серумни нива водят до активиране на паращитовидния хормон и по този начин до повишена костна резорбция. Докато ниските стандартни дози витамин D (до 400 IU) не изискват рецепта, те често са недостатъчни за заместване на витамин D в случаи на тежък дефицит на витамин D. Ето 1000 I.U. Витамин D или понякога дори по-високи дози са необходими, за да се осигури адекватна абсорбция на калций от червата.

Калцият е вграден в костта и е частично отговорен за стабилността на костта. Потребността от калций често не се покрива адекватно от храната (напр. В случай на непоносимост към лактоза, локални капки и др.). Поради това се препоръчва недостигът да се компенсира с калциеви добавки.

Днес дозите за добавяне на калций се оценяват по-предпазливо според мета-анализа - известен също от вестникарски статии при пациенти - за увеличената поява на сърдечни проблеми с високи дози калций. Много експерти смятат, че дозировки от 500 до 600 mg дневно са достатъчни в повечето случаи. Това е удобно за пациенти, които не могат да понасят обичайните ефервесцентни комбинирани препарати за калций и витамин D поради стомашна непоносимост. Тъй като таблетки за дъвчене и филмирани таблетки със забавено освобождаване се предлагат само в по-ниски дози, една такава таблетка често е достатъчна на ден.

Всички калциеви добавки (ефервесцентни, дъвчащи или филмирани таблетки) трябва да се приемат преди или с храна. Трябва да се избягва едновременната консумация с желязо, магнезий и фосфат (напр. В кола, кафе), тъй като те намаляват абсорбцията на калций.

Превенция на падането

Съгласно насоките има тенденция да пада, ако има повече от две падания за половин година. Мускулното обучение не само насърчава координацията, но също така активира механорецепторите в костите чрез механичен стрес, които насърчават формирането на костите. За да се намали рискът от падане (фиг. 2), трябва да се премахнат опасностите от спъване в апартамента (подхлъзване на килими, окачени кабели, первази на вратите).

Лекарствата, които могат да причинят замаяност или нарушения на кръвообращението, трябва да се проверяват и по възможност да се избягват, а зрението трябва да се проверява редовно, за да се избегне опасно ходене. Протекторите за тазобедрената става могат да се използват като защитни подложки в случай на падане, особено за хора с поднормено тегло.

Специфична терапия

Индикацията за специфична терапия срещу остеопороза, която надхвърля калция и витамин D и след това ги допълва (не ги замества!), Се дава в случай на явна остеопороза (с фрактура на гръбначно тяло или друга фрактура с ниска травма/остеопороза) и T стойности 30%/10 години). Фигура 3 показва как се определя този риск от фрактура. Важното е личната преценка, която позволява отклонение на една линия - напр. Б. поради рискови фактори, които не са споменати в насоките като остеопоротични фрактури на гръбначно тяло при родителите.

Обичайната продължителност на лечението се счита за три до пет години. С оглед на бързото развитие на нови вещества има смисъл преоценка на терапията по отношение на терапевтичния успех след пет години. Със специфичната терапия се постига средно намаляване на фрактурите от 30 до 40%.

Обратно към случая

Ако свържете казаното дотук с описания по-горе казус, препоръката за терапия за 62-годишен пациент с Т-стойност -2,5 без особени допълнителни рискове е съветът да приемате витамин D и калций, но нито един (все още) специфична медикаментозна терапия. Ако има два допълнителни риска (вж. Фиг. 3), обаче, трябва да се препоръча витамин D, калций и специфична лекарствена терапия.

Естрогени и прогестини

До началото на хилядолетието хормоналната терапия се използва широко не само за профилактика, но и за терапия на остеопороза. Насоките на DVO назовават естрогените като терапия на остеопороза, ако има противопоказания за други терапевтични средства или ако има тежки симптоми на менопауза едновременно.

Ако пациентът приема хормони поради климактерични симптоми, не се изисква допълнителна специфична терапия на остеопороза. Страничните ефекти са маточно кървене и леко повишен риск от тромбоза, риск от рак на гърдата и - при жени с хипертония - риск от инсулт. Сърдечният риск не се увеличава при жени до 60-годишна възраст, но се увеличава при тези над 70-годишна възраст.

Специални лекарства за остеопороза

Целта на специфичната терапия на остеопороза е да се избегнат костни фрактури чрез насърчаване на образуването на кост (остеоанаболен ефект) и намаляване или забавяне на костната загуба (антирезорбционен ефект).

Следните лекарства се използват за специфичната терапия на остеопороза, тъй като насърчават образуването на кост и/или инхибират костната загуба чрез различни механизми на действие.

Перорални бисфосфонати

Предлагат се следните бисфосфонати под формата на таблетки, които не се приемат ежедневно:

Алендронат (напр. Fosamax®) 1x на седмица
Ризедронат (напр. Actonel®) 1x на седмица
Ибандронат (напр. Bonviva® 150 mg) 1 път на месец

По-старите препарати с по-ниски дози за дневен прием също все още са разрешени, но по отношение на броя те играят само много малка роля в рецептата. Алендронат, ибандронат или ризедронат се поглъщат цели като таблетки с чаша чешмяна вода сутрин на гладно, докато седите или стоите.

За да се избегне дразнене на лигавицата на устата и гърлото и хранопровода, човек не трябва да лежи един час след поглъщане. Бисфосфонатите трябва да се приемат един до два часа с отделяне от хранене и калций, в противен случай усвояването им ще бъде намалено.

Дозировка на алендронат: 10 mg веднъж дневно или 70 mg веднъж седмично
Дозировка на ибандронат: 150 mg веднъж месечно, преди да вземете нощно гладуване от поне 6 часа
Дозировка на ризедронат: 5 mg веднъж дневно или 35 mg веднъж седмично

Възможните нежелани реакции са главоболие, болки в костите и мускулите или стомашно-чревни оплаквания.

Бисфосфонати като инфузия или предварително напълнена спринцовка:

Золедронат (Aclasta® 5mg), 1x/година
Ибандронат (Bonviva® 3 mg) 1x/3 месеца

Золедронат се дава под формата на инфузия веднъж годишно. Ибандронат 3 mg се предлага в предварително напълнена спринцовка и се инжектира интравенозно на всеки три месеца. Нивото на калций в кръвта трябва да бъде известно преди приложението.

Освен това трябва да се осигури достатъчно количество калций и витамин D и за двете лекарства. Нежеланите реакции могат да включват главоболие, замаяност, стомашно-чревни оплаквания или грипоподобни симптоми. Страничните ефекти са по-малко при пациенти, които вече са били лекувани с бисфосфонати. Скоростта на инфузия също влияе върху страничния ефект - отчитат се по-малко симптоми след бавни инфузии. При пациенти с нарушена бъбречна функция трябва да се спазват минимални граници на скоростта на гломерулна филтрация (GFR> 60 или> 30).

Ралоксифен (Evista®)

Ралоксифен може да се използва за лечение на остеопороза при жени в менопауза. Веществото принадлежи към класа на селективните модулатори на естрогенните рецептори (SERM) и има частично естроген-агонистични ефекти, върху гърдите и ендометриума има естроген-антагонистичен ефект. Таблетката се приема веднъж дневно. Страничните ефекти могат да включват: горещи вълни, грипоподобни симптоми или крампи на краката. Съществува относително противопоказание в случаите на посттромбоза.

Стронциев ранелат (Protelos® гранулат)

Активната съставка се приема веднъж дневно като гранулат, който първо се разтваря в чаша вода. Трябва да се приема преди лягане с минимален интервал от 2 часа преди прием на храна, тъй като храната влошава абсорбцията на стронциев ранелат в организма. Страничните ефекти могат да включват гадене, диария, главоболие и екзема.

Денозумаб (Prolia®)

Денозумаб е антитяло срещу RANK лиганд, пратено вещество от тумор некрозис фактор ß суперсемейство, което насърчава деградацията на костите и се използва при жени с постменопаузална остеопороза, които имат повишен риск от фрактури. Имунотерапията също е одобрена за лечение на остеопороза при мъже, които получават антихормонално лечение за рак на простатата. Денозумаб се инжектира подкожно (в бедрото, задната част на ръката или корема) два пъти годишно. Могат да се появят странични ефекти като инфекции на пикочните пътища, инфекции на горните дихателни пътища, запек или кожни обриви.

Калцитонин

Калцитонинът е естествен хормон, произведен в щитовидната жлеза. Калцитонинът може да облекчи болката, причинена от остеопороза. Може да се инжектира подкожно или интрамускулно (напр. Като Calcitonin®) или като назален спрей (Karil® Nasenspray). Когато се прилага калцитонин, временно може да се появи замайване, което може да направи шофирането и работата с машини опасни. Преходни стомашно-чревни оплаквания могат да се появят рядко. Възможните нежелани реакции са главоболие, диария, умора или нарушения на вкуса.

Паратиреоиден хормон 1-84 (Preotact®)

Това беше първият рекомбинантен, идентичен с природата паратиреоиден хормон (паратиреоиден хормон/PTH 1-84) за лечение на пациенти с остеопороза с висок риск от фрактури. Той се инжектира подкожно ежедневно. Нежеланите реакции включват главоболие, гадене и световъртеж и хиперкалциемия, поради което трябва да се следи серумната концентрация на калций.

Терипаратид (ампули с цилиндър Forsteo®)

Като производно на собствения паратиреоиден хормон на тялото, терипаратидът (PTH1-34) се използва за постигане на остеоанаболично увеличение на костното вещество и възстановяване на загубени микроструктури на костта. Използва се само при тежка остеопороза. Дозировка: Инжектирайте веднъж дневно в бедрото или корема, максимална продължителност на терапията 18 месеца. Болка в крайниците, световъртеж, гадене и главоболие са възможни нежелани ефекти

Публикувано в: Der Allgemeinarzt, 2011; (10) Страници 28-32