Диагностика и лечение на руптура на ахилесово сухожилие - Swiss Medical Review
обобщение
Лечението на скорошно разкъсване на ахилесово сухожилие е консервативно или хирургично. Консервативното лечение може да се проведе със статично обездвижване или с ранна функционална рехабилитация. Хирургичната техника се извършва по открит или минимално инвазивен начин. Пренебрегнати и стари руптури може да изискват коригираща операция с тендинопластика.
Дискусията за най-доброто лечение за скорошно разкъсване на ахилесово сухожилие остава актуална, особено с появата на консервативно-функционални лечения и минимално инвазивни хирургични техники. Ще представим различните терапевтични възможности и клиничните разсъждения за избора на най-подходящото лечение за даден пациент. Това лечение по същество ще зависи от функционалното търсене и съпътстващите заболявания на пациента.
Въведение
Ахилесовото сухожилие е кръстено на легендарния герой на Троянската война. След като е потопен в Стикс, Ахил става неуязвим с изключение на едно слабо място - петата му. Тук ще го удари смъртоносно шпилът на Париж, воден от бог Аполон.
Ахилесовото сухожилие е най-голямото и най-силно сухожилие в човешкото тяло. В началото на спринт той издържа на сили, съответстващи на 5-6 пъти телесното тегло на субекта. Острото разкъсване на ахилесовото сухожилие е свързано с внезапно усилие за ускорение, в повечето случаи по време на спортна активност. 1 Спонтанните руптури са редки и се появяват в контекста на системно заболяване или кортикостероиди или флуорохинолонови лекарства. Честотата на руптури на ахилесово сухожилие е 18/100 000 в Европа 1 и засяга предимно мъже (6: 1) на възраст 30-50 години. Предишни симптоми се идентифицират само в 10% от случаите.
При разкъсване на ахилесовото сухожилие първоначалната диагноза се поставя неправилно в 20-30% от случаите. 2 Функционалният резултат от пренебрегваната руптура е лош, тъй като удължаването на мускулно-сухожилната единица води до загуба на задвижваща сила. В допълнение, зарастването на рани често е несигурно с постоянен болезнен дискомфорт поради хроничен възпалителен процес. Тези причини ни подтикват да припомним стъпките, необходими за идентифициране на патологията чрез анамнеза и точен клиничен преглед.
Скорошно разкъсване на ахилесовото сухожилие
История и физически преглед
Типичният пациент е мъж на възраст от 35 до 45 години, с малко редовни спортни дейности, който участва в игра на скуош или тенис. При внезапно ускорение усеща хрущене като „токов удар“ или сякаш е „ритнато“ в долната част на прасеца. Следователно най-често това е косвена травма.
Десният глезен е загубил своята спонтанна позиция в покой при леко плантарно огъване.
Релефът на ахилесовото сухожилие на десния глезен (вляво на изображението) е изчезнал.
Усещаме загуба на вещество или разтвор за приемственост (пропуск на английски език) на мястото на разрушаване. От медиалната страна може да се палпира връв и след това съответства на малкото плантарно сухожилие.
Когато телето е компресирано, вече не можем да предизвикаме плантарна флексия на глезена. Тестът на Томпсън е положителен.
Въпреки положителния тест на Томпсън и прекъсването на приемствеността, активната плантарна флексия понякога се поддържа чрез набиране на дългите флексори на халукса и пръстите на краката, задния пищял и перонеуса.
Важно е да се вземат предвид съпътстващите заболявания на пациента. Артериалната макро- или микроангиопатия или активното пушене могат да компрометират изцелението. Пациентите с диабет или имуносупресия имат повишен риск от инфекция на рани. Пациентите, които не се подчиняват, са с деменция или са изложени на риск от падане, са обект на рецидив на разкъсване на сухожилията по време на фазата на рехабилитация. 4.5
Допълнителни тестове
Прави се рентгенова снимка на глезенния профил, за да се разграничи разкъсано ахилесово сухожилие от костна сълза в плътната тубероза. Ако историята и физическият преглед са убедителни, не е необходимо допълнително изследване. В случай на диагностично съмнение или съмнение за много проксимална сълза може да се посочи допълнителен преглед чрез ултразвук (УЗД) или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР).
Частичните разкъсвания на ахилесовото сухожилие са редки. Те също са трудни за разграничаване от пълна руптура чрез УЗИ или ЯМР, ако сухожилните влакна останат близо една до друга. Непрекъснатостта на сухожилието на тънките черва често се тълкува погрешно като "частично" или "междинно" разкъсване на ахилесовото сухожилие.
Терапевтични възможности
При скорошно разкъсване на ахилесово сухожилие терапевтичният избор е широк. Най-подходящото лечение за пациент зависи от неговите функционални очаквания, съпътстващите заболявания и съответствието им.
Проучвания, проведени върху животински модели, показват, че редовното упражнение е важен фактор за качеството на излекуването на сухожилията. 6-8 Клиничните резултати го потвърждават: ранната рехабилитация при консервативно или хирургично лечение генерира по-добри резултати в сравнение със статичното обездвижване с амбулация при изписване. 9.10
Хирургичното лечение има по-нисък процент на итеративни разкъсвания на ахилесовото сухожилие (2-4%), 4,11,12 от нехирургичното лечение (5-9%). 5,13 За разлика от тях, хирургичното лечение е склонно към усложнения. Могат да възникнат проблеми със заздравяването (изчезване на рани, инфекция, слепване на белези). Описано е увреждане на суралния нерв, което води до болезнена неврома и хипоестезия на страничния аспект на глезена. Тези интраоперативни усложнения се срещат в 34% от случаите (с изключение на рецидив на руптура). 12 Към това се добавят и рисковете от анестезия. Минимално инвазивната хирургична техника намалява риска от интраоперативно усложнение до по-малко от 5%. 4.11.14
Към днешна дата няма категорично доказателство, че някое от различните лечения постига по-добри функционални резултати. 12 Неотдавнашно проучване показа, че силата на плантарната флексия се възстановява малко по-добре след хирургично лечение. Авторите обаче не установяват клинична разлика между хирургичното и консервативно-функционалното лечение. 15 Други проучвания предполагат подобряване на удовлетвореността на пациентите и качеството на живот при хирургично лечение. 12 За спортистите на високо ниво е обичайно да продължат с хирургично лечение, тъй като това може да доведе до по-добра сила и най-вече да ограничи риска от повторно разкъсване. 16 Необходима е минимално инвазивна хирургия поради резултати, еквивалентни на тези при отворена хирургия, но с по-ниска честота на усложнения и по-добро повърхностно и дълбоко развитие на белези. 14.17