Диагностика и лечение на кашлица; Списание Гален

Специалист по семейна медицина,
Клиника Medicover Pipera - Букурещ

Кашлицата е физиологичен рефлекс за премахване на прекомерните секрети и детрит от дихателните пътища. Това е една от основните причини за услугите за първична медицинска помощ в Съединените щати (според проучване на CDC в САЩ - между 2001-2002 г.), изискващи внимание към правилната диагностика и лечение. Кашлицата може да се класифицира според продължителността си на: остра кашлица (8 седмици). От друга страна, тя може да бъде класифицирана според етиологията на: пост-инфекциозна и неинфекциозна кашлица. Основните причини за хронична кашлица са кашлица от синдрома на горните дихателни пътища (постназална капка), астма, гастроезофагеален рефлукс и хроничен неастматичен еозинофилен бронхит. Първоначалното лечение е емпирично, предвид високата честота на случаите на кашлица при синдром на горните дихателни пътища, с допълнителни изследвания според случая и в зависимост от клиничния преглед и отговора на лечението. Необходимо е наблюдение на лечението и внимание към възможни предупредителни признаци, които могат да показват потенциално сериозно състояние.

Ключови думи: кашлица, астма, постинфекциозна кашлица

Кашлицата представлява физиологичен рефлекс, който помага да се елиминират секретите и остатъците от белодробния тракт. Това изисква внимание поради броя на пациентите, които търсят услуги за първична помощ, като най-важният симптом за първична медицинска помощ в САЩ, според широко проучване сред населението, организирано от CDC между 2001-2002. Кашлицата може да бъде класифицирана в зависимост от нейната продължителност в: остра кашлица (под 3 седмици), подостра кашлица (3-8 седмици), хронична кашлица (над 8 седмици). Също така може да се класифицира на постинфекциозна и не постинфекциозна кашлица, в зависимост от етиологията. Най-важните причини за хронична кашлица са: синдром на горните дихателни пътища (синдром на постназалната капка), астма, гастроезофагеална рефлуксна болест, хроничен неастматичен еозинофилен бронхит. Първоначалното лечение е емпирично, поради високата честота на синдрома на горните дихателни пътища и се състои от антихистаминови лекарства и назални деконгестанти с допълнителни изследвания в зависимост от отговора на лечението и други клинични признаци. Силно е необходимо обаче да се наблюдава реакцията към това лечение и да се обърне внимание на евентуално алармени признаци, които могат да се появят и които могат да показват възможно тежко заболяване.

Ключови думи: кашлица, астма, постинфекциозна кашлица

Честота и разпространение

Кашлицата, особено хроничната кашлица, е по-често при жените, отколкото при мъжете, и разпространението й се увеличава с възрастта. По-голямата част от времето, дори и да е единственият симптом, има дългосрочно отрицателно въздействие върху качеството на живот на индивида, поради което той отива на лекар. Хроничната кашлица засяга съня, причинява промяна в гласовия тонус до дисфония, предизвиква индиректни и обезпокоителни ефекти върху семейството и общността, към които принадлежи индивидът, създавайки общ дискомфорт.

Класификация на кашлицата по продължителност на времето

остра кашлица - по-малко от 3 седмици;
подостра кашлица - между 3 и 8 седмици;
хронична кашлица - над 8 седмици.

Класификацията според продължителността на кашлицата е важна за диагнозата, тъй като тя може да насочи практикуващия по възможна причина.

Остра кашлица

Може да възникне в ситуации със сериозен и много сериозен потенциал, като пневмония, тежка астма в криза, обструкция на дихателните пътища по различни причини, застойна сърдечна недостатъчност. Може да присъства и в по-малко тежки ситуации, като бронхиектазии, остри инфекции на горните дихателни пътища, фактори на околната среда или професията. Най-честите причини за остра кашлица са инфекции на горните дихателни пътища (IACRS), като синузит, фарингит, фаринго-тонзилит или остри или хронични остри трахеобронхиални нарушения, алергии - алергичен ринит, дразнители на околната среда (дим, прах), пух, прашец).

Подостра кашлица

В повечето случаи това може да е продължение на остра кашлица в представените по-горе случаи - подостра пост-инфекциозна кашлица. В други ситуации може да има неинфекциозна кашлица, която може да се появи при други хронични бронхопулмонални заболявания и др.

В случай на пост-инфекциозна кашлица са идентифицирани няколко механизма:

персистиране на секретите в задния фаринкс;
персистиране на възпаление или дразнене в горните дихателни пътища;
бронхиална хиперреактивност (свързана с астма или други алергии).

Хронична кашлица

Диференциалната диагноза включва широк спектър от състояния и може да съществува едновременно с остри състояния, което затруднява диагностичния алгоритъм. Най-често хроничната кашлица има повече от една причина едновременно и по-рядко се причинява от съжителството на три, пет или повече причини едновременно. Европейско проучване, проведено върху млади пациенти с остра или хронична кашлица, показва, че ок. 20% от тях съобщават за суха или продуктивна кашлица през студения сезон. Също така, 18% от населението, включено в епидемиологични проучвания в САЩ, съобщава за постоянна кашлица. Като разпространение се съобщава, че хроничната нощна суха кашлица е по-разпространена при жените, отколкото при мъжете.

Причини за хронична кашлица

дразнеща, остатъчна кашлица от IACRS (синдром на постназалната капка или синдром на кашлица на горните дихателни пътища);
бронхиална астма;
неастматичен еозинофилен бронхит;
гастроезофагеален рефлукс;
хроничен бронхит (с различни причини);
бронхиектазии.

Клиничният преглед може да разкрие:

запушване на носа чрез хипертрофия или полипоза на корнет, секрети в задния фаринкс;
обезсърчаване, обективирано или декларирано от пациентите или промяна в тона на гласа;
тонзилична хипертрофия при някои пациенти;
дразнене на ларингеалната лигавица или хипофаринкса, разкрито чрез видео ендоскопия или директна ларингоскопия;
хрипове;
продължителен срок на годност;
хъркащи хрипове - при бронхиектазии;
хрипове - при астма;
пращящи или субпукащи хрипове - при интерстициални възпаления.

Механизми на хронична кашлица

Рецепторите, отговорни за задействането на рефлукс на кашлица, се намират в ларинкса, карината и бронхиалната бифуркация. Импулсите се предават в центъра на кашлицата от ядрото на уединения тракт, което е свързано с дихателния център. От тук импулсите се предават към ларинкса, а трахеобронхиалният вал, от една страна, към междуребрените мускули, диафрагмата, коремната стена и тазовото дъно, от друга. В някои ситуации рефлексът за кашлица може да се самоподдържа, като предизвиква хронично дразнене и локално ремоделиране на тъканите, което след това води до преувеличен рефлексен отговор при продължителна кашлица.

Кашляше в горните дихателни пътища

е най-честата причина за хронична кашлица;
се появява при: алергичен ринит, постинфекциозен ринит, ринит, причинен от фактори на околната среда, лекарствен ринит, професионален ринит, бактериален синузит или гъбичен алергичен синузит.

Лечението е причинно-следствено, с антихистамини от първо поколение (лоратадин и производни, псевдоефедрин), обикновено за период от около 10 дни с благоприятен отговор след няколко дни или една или две седмици. Ако кашлицата продължава след подходящо лечение, е необходимо допълнително проучване.

Кашлица от гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Хронична кашлица от астма

ако преди това пациентът не е бил диагностициран с астма и се подозира тази диагноза, тестовете за предизвикване трябва да бъдат потвърдени чрез обикновена спирометрия и/или бронходилатационна спирометрия;
ако пациентът вече е диагностициран, рисковите фактори за астматични пристъпи трябва да бъдат премахнати, така че медицинската история е важна, за да се определи какво отключва кашлицата;
лечението на астма започва с инхалаторни бета2-агонисти и инхалационни кортикостероиди с благоприятен отговор за приблизително. две, шест или осем седмици;
ако кашлицата продължава при това лечение, се извършват допълнителни тестове - може да се добавят еозинофили в индуцирана храчка, NO тест във въздуха с изтекъл въздух и антагонисти на левкотриеновите рецептори (монтелукаст, зафирлукаст) или системни кортикостероиди (преднизон 40 mg/доза). ден една седмица с постепенно намаляване на дозата). Последните проучвания показват, че антагонистите на левкотриеновите рецептори са показали своята ефективност и се препоръчват преди започване на системна терапия с кортикостероиди.

Кашлица от хроничен неастматичен еозинофилен бронхит

състоянието е диагностицирано през 1989 г. и изглежда е причина за хронична кашлица за ок. 10-30% от случаите;
характеристики - наличие на еозинофили в големи количества в индуцираната храчка;
без бронхиална хиперреактивност/бронхоспазъм;
липса на отговор на бронходилататор;
добър отговор на кортикостероиди.

Редки причини за хронична кашлица

се вземат предвид след изчерпване на обичайните методи за изследване и лечение, ако кашлицата продължава;
Причините след лекарството трябва да бъдат изключени, така че е важно да се оцени текущата терапия на пациента за други хронични състояния, като инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим, инхалаторно лечение, нитрофурантоин, бета-блокери. В тези случаи може да се опита да прекъсне лечението за определен период от време, ако е възможно, или да го промени, за да наблюдава ефекта върху кашлицата и да установи причината;
могат да се използват допълнителни диагностични методи - бронхоскопия, синусова КТ или гръден кош.

Примери за по-рядко срещани причини за хронична кашлица:

Малформации или други хронични бронхопулмонални разстройства, като:

бронхомалационен трахеобронхит;
стриктури на долните или горните дихателни пътища;
остеопатична трахеобронхопатия;
Синдром на Mounier-Kuhn;
чужди тела;
белодробна хистиоцитоза (болест на Лангерханс);
значителна хипертрофия на сливиците;
голяма надморска височина.

Диагностика и лечение при хронична кашлица

Анамнезата може да предостави данни за съпътстващите заболявания на пациента, за лечението на други заболявания, продължителността на кашлицата и значителна лична патологична история - новообразувания, туберкулоза, хипертония, ХИВ-СПИН, алергии. Важно е да се определи дали пациентът пуши (колко дълго, колко дълго). Възможно е да се изследват както работната среда, така и домашната среда (замърсители, плесени, летливи вещества, вторичен дим, прекомерен прах или други възможни причини за алергии). Всичко това може да насочи лекаря към една от честите причини за хронична кашлица, срещана на практика, и може да вземе правилното терапевтично решение. Друг важен компонент на диагнозата е клиничният преглед, който може директно да подчертае причината. Основните параклинични изследвания са белодробна рентгенова снимка и спирометрия. Ако има промени в тези два метода на изследване, възможно е да се отиде по-далеч, в зависимост от случая, с други изследвания - КТ на гръдния кош, бронхоскопия, изследване и/или посяване на храчки, биопсия и др.

Лечение на хронична кашлица

Той е индивидуализиран според основната диагноза:

антихистамини и назални деконгестанти се използват при кашлица в горните дихателни пътища;
за астматична кашлица се прилагат бета2-агонисти и инхалаторни или инхибиторни кортикостероиди за левкотриенови рецептори;
за кашлица при ГЕРБ, заедно с диетата се прилагат прокинетични агенти, антиациди, инхибитори на протонната помпа и Н2 рецептори;
кортикостероиди се прилагат при неастматична еозинофилна бронхитна кашлица.

Лечения в процес на разследване и валидиране

В момента се изследват и валидират други вещества за лечение на хронична кашлица, които не се повлияват от обичайното лечение или за които не може да бъде установена ясна причина, като:

опиоиди;
антагонисти на неврокининовите рецептори;
агонисти на рецепторите на гама-амино-маслена киселина (GABA2) - напр. баклофен;
канабиноидни рецепторни агонисти;
местни анестетици;
активатори на калиеви канали.

Алармени сигнали

В случай на един или повече алармени сигнали, трябва да обмислим диагноза на сериозно или потенциално сериозно заболяване, което изисква допълнителни мерки за диагностика и подходящо лечение с наблюдение на пациента.

хемоптиза;
пушачи> 20 пакета/годишно;
пушачи> 45-годишна възраст с нова кашлица или промяна в кашлицата, новосъздадена дисфония;
тежка диспнея;
обилно отхрачване> 15 ml/ден;
физическа астения;
системни симптоми - треска, загуба на тегло;
ГЕРБ, усложнена със загуба на тегло, анемия, хематемеза или мелена, дисфагия, тежка одинофагия или неуспех на класическото емпирично лечение;
рецидивираща пневмония;
аномалии при клиничен преглед;
модифицирана рентгенография на белия дроб.

заключения

Хроничната кашлица е симптом, често съобщаван от пациенти, които отиват на първична помощ. Най-честите причини за хронична кашлица при непушачи имунокомпетентни пациенти без хронично лечение за други състояния (напр. АСЕ инхибитори) са:

синдром на кашлица от дразнене на горните дихателни пътища;
астма;
гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ);
хроничен неастматичен еозинофилен бронхит.

При тези условия може да се започне емпирично лечение с антихистамини и деконгестанти и ще се извършат допълнителни тестове, за да се подчертае друга патология, според случая.

Библиография: