Диагностика и лечение на кашлица - сп. Galenus

Специалист по семейна медицина,
Клиника Medicover Pipera - Букурещ

Кашлицата е физиологичен рефлекс за премахване на прекомерните секрети и детрит от дихателните пътища. Това е една от основните причини за услугите за първична медицинска помощ в Съединените щати (според проучване на CDC в САЩ - между 2001-2002 г.), изискващи внимание към правилната диагностика и лечение. Кашлицата може да се класифицира според продължителността си на: остра кашлица (8 седмици). От друга страна, тя може да бъде класифицирана според етиологията на: пост-инфекциозна и неинфекциозна кашлица. Основните причини за хронична кашлица са кашлица от синдрома на горните дихателни пътища (постназална капка), астма, гастроезофагеален рефлукс и хроничен неастматичен еозинофилен бронхит. Първоначалното лечение е емпирично, предвид високата честота на случаите на кашлица при синдром на горните дихателни пътища, с допълнителни изследвания според случая и в зависимост от клиничния преглед и отговора на лечението. Необходимо е наблюдение на лечението и внимание към възможни предупредителни признаци, които могат да показват потенциално сериозно състояние.

Ключови думи: кашлица, астма, постинфекциозна кашлица

Кашлицата представлява физиологичен рефлекс, който помага да се елиминират секретите и остатъците от белодробния тракт. Това изисква внимание поради броя на пациентите, които търсят услуги за първична помощ, като най-важният симптом за първична медицинска помощ в САЩ, според широко проучване сред населението, организирано от CDC между 2001-2002. Кашлицата може да бъде класифицирана в зависимост от нейната продължителност в: остра кашлица (под 3 седмици), подостра кашлица (3-8 седмици), хронична кашлица (над 8 седмици). Също така може да се класифицира на постинфекциозна и не постинфекциозна кашлица, в зависимост от етиологията. Най-важните причини за хронична кашлица са: синдром на горните дихателни пътища (синдром на постназалната капка), астма, гастроезофагеална рефлуксна болест, хроничен неастматичен еозинофилен бронхит. Първоначалното лечение е емпирично, поради високата честота на синдрома на горните дихателни пътища и се състои от антихистаминови лекарства и назални деконгестанти с допълнителни изследвания в зависимост от отговора на лечението и други клинични признаци. Силно е необходимо обаче да се наблюдава реакцията към това лечение и да се обърне внимание на евентуално алармени признаци, които могат да се появят и които могат да показват възможно тежко заболяване.

Ключови думи: кашлица, астма, постинфекциозна кашлица

Честота и разпространение

Кашлицата, особено хроничната кашлица, е по-често при жените, отколкото при мъжете, и разпространението й се увеличава с възрастта. По-голямата част от времето, дори и да е единственият симптом, има дългосрочно отрицателно въздействие върху качеството на живот на индивида, поради което той отива на лекар. Хроничната кашлица засяга съня, причинява промяна в гласовия тонус до дисфония, предизвиква индиректни и обезпокоителни ефекти върху семейството и общността, към които принадлежи индивидът, създавайки общ дискомфорт.

Класификация на кашлицата по продължителност на времето

остра кашлица - по-малко от 3 седмици;
подостра кашлица - между 3 и 8 седмици;
хронична кашлица - над 8 седмици.

Класификацията според продължителността на кашлицата е важна за диагнозата, тъй като тя може да насочи практикуващия по възможна причина.

Остра кашлица

Може да възникне в ситуации със сериозен и много сериозен потенциал, като пневмония, тежка астма в криза, обструкция на дихателните пътища по различни причини, застойна сърдечна недостатъчност. Може да присъства и в по-малко тежки ситуации, като бронхиектазии, остри инфекции на горните дихателни пътища, фактори на околната среда или професията. Най-честите причини за остра кашлица са инфекции на горните дихателни пътища (IACRS), като синузит, фарингит, фаринго-тонзилит или остри или хронични остри трахеобронхиални нарушения, алергии - алергичен ринит, дразнители на околната среда (дим, прах), пух, прашец).

Подостра кашлица

В повечето случаи това може да е продължение на остра кашлица в представените по-горе случаи - подостра пост-инфекциозна кашлица. В други ситуации може да има неинфекциозна кашлица, която може да се появи при други хронични бронхопулмонални заболявания и др.

В случай на пост-инфекциозна кашлица са идентифицирани няколко механизма:

персистиране на секретите в задния фаринкс;
персистиране на възпаление или дразнене в горните дихателни пътища;
бронхиална хиперреактивност (свързана с астма или други алергии).

Хронична кашлица

Диференциалната диагноза включва широк спектър от състояния и може да съществува едновременно с остри състояния, което затруднява диагностичния алгоритъм. Най-често хроничната кашлица има повече от една причина едновременно и по-рядко се причинява от съжителството на три, пет или повече причини едновременно. Европейско проучване, проведено върху млади пациенти с остра или хронична кашлица, показва, че ок. 20% от тях съобщават за суха или продуктивна кашлица през студения сезон. Също така, 18% от населението, включено в епидемиологични проучвания в САЩ, съобщава за постоянна кашлица. Като разпространение се съобщава, че хроничната нощна суха кашлица е по-разпространена при жените, отколкото при мъжете.

Причини за хронична кашлица

дразнеща, остатъчна кашлица от IACRS (синдром на постназалната капка или синдром на кашлица на горните дихателни пътища);
бронхиална астма;
неастматичен еозинофилен бронхит;
гастроезофагеален рефлукс;
хроничен бронхит (с различни причини);
бронхиектазии.

Клиничният преглед може да разкрие:

запушване на носа чрез хипертрофия или полипоза на корнет, секрети в задния фаринкс;
обезсърчаване, обективирано или декларирано от пациентите или промяна в тона на гласа;
тонзилична хипертрофия при някои пациенти;
дразнене на ларингеалната лигавица или хипофаринкса, разкрито чрез видео ендоскопия или директна ларингоскопия;
хрипове;
продължителен срок на годност;
хъркащи хрипове - при бронхиектазии;
хрипове - при астма;
пращящи или субпукащи хрипове - при интерстициални възпаления.

Механизми на хронична кашлица

Рецепторите, отговорни за задействането на рефлукс на кашлица, се намират в ларинкса, карината и бронхиалната бифуркация. Импулсите се предават в центъра на кашлицата от ядрото на уединения тракт, което е свързано с дихателния център. От тук импулсите се предават към ларинкса, а трахеобронхиалният вал, от една страна, към междуребрените мускули, диафрагмата, коремната стена и тазовото дъно, от друга. В някои ситуации рефлексът за кашлица може да се самоподдържа, като предизвиква хронично дразнене и локално ремоделиране на тъканите, което след това води до преувеличен рефлексен отговор при продължителна кашлица.

Кашляше в горните дихателни пътища

е най-честата причина за хронична кашлица;
се появява при: алергичен ринит, постинфекциозен ринит, ринит, причинен от фактори на околната среда, лекарствен ринит, професионален ринит, бактериален синузит или гъбичен алергичен синузит.

Лечението е причинно-следствено, с антихистамини от първо поколение (лоратадин и производни, псевдоефедрин), обикновено за период от около 10 дни с благоприятен отговор след няколко дни или една или две седмици. Ако кашлицата продължава след подходящо лечение, е необходимо допълнително проучване.

Кашлица от гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Хронична кашлица от астма

ако преди това пациентът не е бил диагностициран с астма и се подозира тази диагноза, тестовете за предизвикване трябва да бъдат потвърдени чрез обикновена спирометрия и/или бронходилатационна спирометрия;
ако пациентът вече е диагностициран, рисковите фактори за астматични пристъпи трябва да бъдат премахнати, така че медицинската история е важна, за да се определи какво отключва кашлицата;
лечението на астма започва с инхалаторни бета2-агонисти и инхалационни кортикостероиди с благоприятен отговор за приблизително. две, шест или осем седмици;
ако кашлицата продължава при това лечение, се извършват допълнителни тестове - може да се добавят еозинофили в индуцирана храчка, NO тест във въздуха с изтекъл въздух и антагонисти на левкотриеновите рецептори (монтелукаст, зафирлукаст) или системни кортикостероиди (преднизон 40 mg/доза). ден една седмица с постепенно намаляване на дозата). Последните проучвания показват, че антагонистите на левкотриеновите рецептори са показали своята ефективност и се препоръчват преди започване на системна терапия с кортикостероиди.

Кашлица от хроничен неастматичен еозинофилен бронхит

състоянието е диагностицирано през 1989 г. и изглежда е причина за хронична кашлица за ок. 10-30% от случаите;
характеристики - наличие на еозинофили в големи количества в индуцираната храчка;
без бронхиална хиперреактивност/бронхоспазъм;
липса на отговор на бронходилататор;
добър отговор на кортикостероиди.

Редки причини за хронична кашлица

се вземат предвид след изчерпване на обичайните методи за изследване и лечение, ако кашлицата продължава;
Причините след лекарството трябва да бъдат изключени, така че е важно да се оцени текущата терапия на пациента за други хронични състояния, като инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим, инхалаторно лечение, нитрофурантоин, бета-блокери. В тези случаи може да се опита да прекъсне лечението за определен период от време, ако е възможно, или да го промени, за да наблюдава ефекта върху кашлицата и да установи причината;
могат да се използват допълнителни диагностични методи - бронхоскопия, синусова КТ или гръден кош.

Примери за по-рядко срещани причини за хронична кашлица:

Малформации или други хронични бронхопулмонални разстройства, като:

бронхомалационен трахеобронхит;
стриктури на долните или горните дихателни пътища;
остеопатична трахеобронхопатия;
Синдром на Mounier-Kuhn;
чужди тела;
белодробна хистиоцитоза (болест на Лангерханс);
значителна хипертрофия на сливиците;
голяма надморска височина.