Диагностициране на коремна болка - какво идва след ултразвук • общопрактикуващ лекар онлайн
Коремните оплаквания имат широк спектър от възможни причини - от безвредни до животозастрашаващи. За съжаление, оплакваните симптоми често са много неспецифични, така че обикновено трябва да се използват образни процедури за изясняване. На първо място е сонографията. Ако това не дава окончателна яснота, трябва да се обмисли внимателно кое изображение е посочено след това. Следващата статия изяснява кои съображения играят роля тук.
Коремните оплаквания са една от най-честите причини за консултации с общопрактикуващ лекар [1]. В случай на болка в коремната кухина, от една страна, трябва да се прави разлика между доста неспецифични симптоми без заплаха за живота (неясен корем), хронични оплаквания и случайни находки, изискващи изясняване, и от друга страна, поява на остър корем.
Остър корем
Под термина „остър корем“ се разбира цял комплекс от симптоми, които могат да причинят много заболявания. Острият корем често се разкрива от силна коремна болка, перитонеално дразнене с отбранително напрежение, променена чревна перисталтика с нарушена евакуация на червата, възможна треска и признаци на вътрешно кървене [2]. Най-честите причини за остър корем са апендицит (28%), холецистит (10%) и обструкция на тънките черва (4%). Включени са също уролитиаза (3%), остър панкреатит (3%) и перфорирана пептична язва (2,5%) [2]. По-редки клинични картини като руптура на аортна аневризма или мезентериална исхемия също трябва да бъдат изключени от диференциалната диагноза.
Острият корем винаги изисква незабавна диагностична работа и бързо терапевтично действие. Радиологията е незаменима част от диагностичната верига тук. Пациентите с остър корем трябва незабавно да бъдат насочени към болница. Първият образен преглед там обикновено е сонография, ако това още не е направено в практиката. По правило той е достъпен бързо, без излагане на радиация и обикновено е много информативен. Въпреки това, зрителното поле често може да бъде изключително ограничено в случай на затлъстяване или тежко свръхнадуване. В допълнение, качеството на ехографските находки силно зависи от способността на проверяващия.
Празният корем вече е заменен до голяма степен от секционно изобразяване. Многобройни проучвания показват, че CT е диагностично по-точен и по-рентабилен [3, 4, 5]. Ниското - но все още налично - излагане на радиация няма връзка с информативната стойност.
В случай на остър корем - след извършване на ултразвук - КТ трябва да се направи рано днес [6, 7]. Той показва най-висока чувствителност и специфичност [8] и може да идентифицира алтернативни диагнози (фиг. 1). Изследване на Tsushima et al. [9] успя да покаже, че диагностичната точност на диагнозата може да бъде увеличена от 71% преди CT до 93% след компютърна томография.
ЯМР не играе съществена роля за острата диагностика на корема поради продължителността на прегледа, ограничената достъпност на много места и все още относително високите разходи. Има изключения по-специално за бременни пациенти [10] и деца [11].
Неясен корем
Изглежда различно с картината на неясен корем или с хронични коремни оплаквания. Симптомите често се причиняват от функционални нарушения като синдром на раздразнените черва. Независимо от това, хроничните възпалителни заболявания на червата и паренхимата трябва да бъдат изяснени и да се изключат туморните заболявания. За разлика от острите оплаквания, тук може да се извърши поетапна диагностика. Сонографията е избраният метод за изобразяване. Трябва също да внимавате за „червени знамена“, които изискват ендоскопско изясняване. В зависимост от констатациите трябва да се направи КТ или ЯМР за допълнително изясняване.
Дори при хронични коремни заболявания обикновено се показва първо ултразвук, последван от КТ, ако е необходимо. Ако констатациите са двусмислени, трябва да последва ЯМР, което без съмнение е най-точно при диагностициране на неясни чернодробни лезии [12], кистозни панкреатични тумори [13, 14] и постановка на рак на ректума [15].
В стаята винаги има специални проблеми. Често има объркване при пациенти с бъбречна недостатъчност. За CT съществува опасност с йод-съдържащи контрастни среди (индуцирана от контрастна среда нефропатия - CIN), за ЯМР с гадолиний-съдържащи контрастни вещества (нефрогенна системна фиброза - NSF). Доказано е обаче, че при пациенти с бъбреци, които спешно се нуждаят от образна диагностика, ЯМР с гадолиний е по-малкото зло. Разпространението на CIN в GFR → литература:
Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви.
Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2017; 39 (16) страници 26-30