Диагностициране и лечение на остър бронхит - антибиотиците обикновено са излишни •

Острият бронхит е една от най-честите диагнози, поставяни от общопрактикуващите лекари и се среща ежегодно при около 5% от възрастните с увеличение през есента и зимата [1, 2]. При по-голямата част от пациентите остър бронхит е неусложнен и се самоограничава. Диагнозата обикновено може да бъде поставена клинично. Основното нещо е да се изключи пневмония. По правило по време на терапията не се изискват антибиотици.

По принцип острият бронхит е остра инфекция на горните дихателни пътища, която се характеризира с продуктивна или суха кашлица с продължителност от една до три седмици [3]. Неусложнената обикновена настинка, от друга страна, е лека инфекция на горните дихателни пътища с хрема, възпалено гърло и кашлица, която понякога може да бъде свързана с висока температура, миалгия и умора. До 83% от пациентите с неусложнени настинки страдат от кашлица през първите два дни, поради което клиничната диференциация между образуванията „неусложнена настинка“, „остър бронхит“ и „обостряне на хроничен бронхит“ може да бъде трудна и понякога дори невъзможна [4 ].

Липсата на ясна дефиниция на остър бронхит доведе до факта, че в много проучвания е проблематично разграничението между неусложнена настинка, остър бронхит, остро обостряне на хроничен бронхит и остра бронхиална астма като причина за остра кашлица [5 - 8]. Острият бронхит е самоограничаващо се остро възпаление на големите дихателни пътища. Ако болестта се удължи в продължение на три седмици, трябва да се обмислят алтернативни диагнози: риносинусови заболявания, които предизвикват синдром на кашлица в горните дихателни пътища, преди това: синдром на задно капене в носа, гастроезофагеална рефлуксна болест или постинфекциозна кашлица.

По-голямата част от пациентите с остър бронхит обикновено са здрави и обикновено имат неусложнен, самоограничаващ се ход. Пациентите с хронично белодробно заболяване (ХОББ, интерстициална белодробна болест, бронхиектазии), хронична сърдечна недостатъчност и имуносупресия (напр. Свързани с лекарства или СПИН) са изложени на повишен риск от усложнен курс.

етиология

Вирусите са най-честата причина за остър бронхит, въпреки че систематичната диагностика на патогени се извършва само при малка част от пациентите [2, 9]. В по-големи проучвания при около 40% от пациентите с остри респираторни инфекции и/или остър бронхит са изолирани следните вируси: Грипен вирус А и В, риновирус, респираторен синцитиален вирус, парагрипен вирус, коронавирус, аденовирус, човешки метапневмовирус и човешки бокавирус (особено при деца) [9-13]. Статистическата информация за епидемиологията варира и зависи от различни фактори като: Б. PCR метод, наличие на епидемия, време на годината и степен на ваксинация срещу грип [14].

Атипични бактерии като Bordetella pertussis, Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae могат да причинят остър бронхит, докато обичайните патогени за пневмония, придобита в обществото, са доста редки [2, 15]. Точната степен на бактериалната етиология е трудно да се определи, тъй като досега не е проведено проучване със систематични биопсии на бронхиалната лигавица.

Насоките на Американския колеж на гръдните лекари (ACCP) за кашлица от 2006 г. препоръчват на пациентите със съмнение за диагноза остър бронхит да не извършват рутинни вирусни култури, серологични анализи или изследвания на храчки, тъй като те рядко водят до диагностика на патогени в клиничната практика [16] . Насоките на ACCP са критикувани, защото се основават „повече на мнение, отколкото на доказателства“, но все пак представляват прагматична препоръка за диагностика и лечение на кашлица от различен произход [17, 18].

Диагностика и диференциална диагноза

Острият бронхит се диагностицира клинично, когато има внезапна суха или продуктивна кашлица без данни за пневмония, бронхиолит, остра астма, обостряне на ХОББ, бронхиектазии или неусложнена настинка.

Пневмонията е до голяма степен изключена, ако не са налице следните клинични елементи:

Пулс> 100/мин
Честота на дишане> 24/мин
орално измерена телесна температура> 38 ° C
Белодробно изследване с доказателства за фокална паренхимна консолидация, като: Б. засилени дихателни шумове, бронхофония (нека „шепне 66“), егофония (пациентът казва „е“, човек се аускулира „а“), тракащи шумове („пукащи дрънкалки“) и повишена тактилна гласова свежест (силно казва „99“) 19].

Изключение прави острата кашлица при по-възрастни пациенти. Пневмонията често се проявява във възрастовата група над 75 години без характерните клинични симптоми и признаци. Например, в проучване на пневмония, придобита в обществото, само 30% от пациентите са имали телесна температура над 38 ° C и 37% са имали тахикардия (сърдечна честота> 100/min) [20].

При остър бронхиолит и остра астма и обостряне на ХОББ кашлицата може да бъде свързана с хрипове, свистене, тахипнея, диспнея, хипоксемия и обструктивни нарушения на вентилацията. Пациентите с ХОББ и хроничен бронхит имат кашлица с храчки през повечето дни в продължение на поне три месеца в годината в продължение на две последователни години [21]. При бронхиектазии има трайно разширяване на дихателните пътища с хронично продуктивна кашлица [22].

Тестването на назофарингеални тампони или аспирати с помощта на мултиплекс PCR за вируси и атипични бактерии е ефективен, но скъп диагностичен метод, чието значение е противоречиво в амбулаторната диагностика и следва да бъде изяснено допълнително в бъдещи проучвания [23 - 25].

Стратегия за лечение

Антибиотици само в изключителни случаи

Въпреки че антимикробната терапия не се препоръчва при неусложнен остър бронхит, проучването на Linder et al. до 80% от пациентите все още приемат антибиотици [26]. Повечето проучвания, които изследват ефективността на антибиотиците, обикновено показват леко намаляване на продължителността на симптомите, което обаче често не е клинично значимо [27 - 29].

Важно изключение е инфекцията с Bordetella pertussis, при която незабавното антибиотично лечение с макролид (ако триметоприм/сулфаметоксазол е противопоказан) намалява риска от инфекция и вероятно съкращава продължителността на симптомите, ако се използва своевременно. Следователно всички случаи на магарешка кашлица трябва да бъдат лекувани с макролид и изолирани в продължение на пет дни. В случай на инфекции с Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae, не е ясно дали антибиотичната терапия има значително влияние върху естествения ход на заболяването. Насоките на ACCP от 2006 г. препоръчват обсъждане на всяко медицинско решение да не се използват антибиотици поотделно с всеки пациент, тъй като мнозина биха искали антибиотично лечение (предишен опит, очаквания сред населението) [16].

Проучване на 4000 пациенти с инфекции на горните дихателни пътища показва, че консултациите, които са довели до предписването на антибиотици, продължават средно 14,2 минути в сравнение с тези, които не водят до предписване на антибиотици (15,2 минути) [30 ]. По този начин тези данни не подкрепят широко разпространеното мнение, че натискът върху времето влияе на предписването на антибиотици на практика.

С помощта на определяне на прокалцитонин, маркер за бактериални инфекции, тези пациенти с кашлица и диспнея, които не се нуждаят от антибиотици, могат да бъдат надеждно идентифицирани в швейцарско проучване [31]. Тези резултати обаче трябва да бъдат потвърдени в по-големи проучвания, особено при пациенти с клинично подозрение за остър бронхит.

Бета-2 агонисти

Някои рандомизирани, плацебо контролирани проучвания са изследвали ефекта на бета-2 агонистите при лечението на кашлица при остър бронхит. Като цяло въз основа на тези данни не може да се препоръчва използването на бета-2 агонисти, освен при избрани пациенти с обструктивни нарушения на вентилацията [32 - 35].

Антитусиви и муколитици

Ефектът на антитусивите и муколитиците все още не е систематично изследван в рандомизирани и плацебо контролирани проучвания при пациенти с остър бронхит. Поради ефекта му върху хроничния бронхит е възможно известно облекчаване на симптомите при остър бронхит, но не е доказано.

НСПВС самостоятелно или в комбинация с антихистамини намаляват тежестта на симптомите (включително кашлица) в проучване с доброволци, изложени на риновируси; Все още обаче няма данни за обичайния остър бронхит [3 - 37].

Заключение

Остър, неусложнен бронхит е самоограничаващо се, до голяма степен вирусно заболяване на горните дихателни пътища.
При пациент с остра респираторна инфекция, която се проявява предимно като суха или продуктивна кашлица с продължителност по-малка от три седмици, диагнозата остър бронхит трябва да се поставя само ако може да се изключи пневмония, остра бронхиална астма или остро обостряне на ХОББ бил е.
Рутинни вирусни култури, серологични изследвания и анализи на храчки не се препоръчват при остър бронхит, тъй като патогенът рядко се идентифицира.
При пациенти с остра продуктивна кашлица пневмонията е до голяма степен изключена, ако сърдечната честота е под 100/min, дихателната честота е под 24/min и телесната температура, измерена през устата, е под 38 ° C и белодробният преглед не показва клинични данни за фокална консолидация на паренхима.
При по-възрастни пациенти обаче пневмонията може да бъде олигосимптомна и е най-важната диференциална диагноза за остър бронхит.
Рутинната употреба на антибиотици не се препоръчва при остър бронхит.
В случай на магарешка кашлица (Bordetella pertussis), от друга страна, са показани ранно антибиотично лечение и петдневна изолация. Това намалява риска от инфекция и съкращава продължителността на симптомите.
Поради липсата на данни понастоящем рутинната употреба на антитусиви, НСПВС, антихистамини и бета-2 агонисти за лечение на остър бронхит не може да бъде препоръчана.
Въпреки това, пациентите със свързано обструктивно нарушение на вентилацията могат да се възползват от бета-2 агонисти.

Одобрено и редактирано препечатка от Ars medici 2/2009

Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2010; 32 (19) страници 16-21