Диагностично и терапевтично управление на хиатална херния през 2017 г. - Swiss Medical Review
обобщение
Общ
Описана за първи път през 1853 г. от Хенри Ингерсол Боудич като „любопитно разширение на отвора на хранопровода“, хиатусната херния (HH) е състояние, което често се среща в клиничната практика. Поради това често безсимптомно, точната му честота не е известна. Съобщава се между 10-80% от населението при серия от аутопсии. 1 Най-често приеманата дефиниция е „изпъкване в гръдната кухина, през езофагеалната хиатус, на всеки коремен орган, различен от хранопровода“. 2,3 Има много класификации, но най-широко използваната се основава на позицията на езогастриалния кръг, спрямо диафрагмата и разделяща HH на четири типа (Фигура 1):
Тип I (наричан още плъзгаща херния): кръстовището е повдигнато интраторакално, а стомашното дъно е под кръстовището. Стомахът запазва надлъжната си ориентация. От патофизиологична гледна точка няма истински херниален отвор, а по-скоро отворена пролука в прекъсването. Френоезофагеалната мембрана (наричана още мембрана на Лаймер), която обикновено прикрепва хранопровода към диафрагмалния мускул, е непокътната, но разтегната от тракцията на хранопровода.
Тип II (наричан още подвижна херния): кръстовището е в анатомично положение, т.е. инфрадиафрагма и мембраната на Лаймер е на мястото си, но има дефект. Фундусът на стомаха е монтиран в гръдния кош, през истински херниален отвор, по протежение на хранопровода.
Тип III: комбинация от типове II и III. Езогастриалният възел и очното дъно са в интраторакалната позиция, а очното дъно е над кръстовището.
Тип IV: интраабдоминална структура, различна от стомаха, се е преместила нагоре в гръдния кош (обикновено: дебело черво, далак, тънки черва).
Класификация на хиатусни хернии
Тип I HH е най-често срещаният (около 90%), а тип IV е много рядък (1,2 HH типове II, III и IV имат общо характеристиката на издигане на фундала над кръстовището и относителното запазване на задната част Поради тази причина е обичайно те да се групират в едно цяло, параезофагеалните хернии (HPO). Това групиране също има смисъл от точка от клинична гледна точка чрез често идентичното симптоматично представяне и от общото патофизиология.
Гигантската параезофагеална херния е вариант, често описан в литературата, поради хирургичното предизвикателство, което представлява. 1-4 Въпреки това няма консенсус относно дефиницията му. Откриваме най-често: хернии с диаметър над 10 cm, наличие на повече от две трети от стомаха интраторакално, както и всички видове III и IV.
Късият хранопровод е клинична единица, свързана с POH, съществуването на която някога е било противоречиво, но сега е добре установено. 5,6 Открива се при 30-50% от херниите от тип III и IV. Хроничното възпаление, свързано с езофагит и възможен волвулус, води до фиброза и загуба на еластичност в мускулатурата на хранопровода, причинявайки прогресивно скъсяване и привличане на интраторакалната връзка. 5 Според някои автори наличието на къс хранопровод, който не се разпознава интраоперативно, може да бъде причина за значителна част от късните рецидиви след операцията. 4.6
Клинично представяне
Има основно два начина на клинично представяне, свързани с двата основни типа херния.
Най-често срещаните, тип I, са симптоматични само при 10-15% от пациентите. 2 Поради интраторакална миграция на езогастриалния възел (и следователно на долния езофагеален сфинктер), тип I HH обикновено се свързва с рефлуксна болест. Това често е случайно откритие в контекста на баланса на последния. Симптомите са доста хронични и се смята, че 30-50% от пациентите с рефлукс имат НХ. 1 Освен това се смята, че размерът на HH е най-важният рисков фактор за тежестта на рефлуксния езофагит.
За разлика от тип I HH, много експерти смятат, че повечето HPOs са симптоматични (базална болка в гърдите, диспнея, регургитация, диспепсия, рецидивираща пневмония, желязодефицитна анемия при исхемични язви на Камерън). 2,3 Спектърът на представяне е много разнообразен и с доста бързо начало. Около 2-5% дори се нуждаят от спешна хоспитализация поради появата на остро усложнение, като перфорация на стомаха с исхемичен произход или стомашен волвулус. Последният обект често се свързва с тип IV HH (стомах нагоре-надолу). 7 70% от пациентите са с класическа триада на Borchardt: остра болка в епигастриума, непродуктивни усилия за повръщане и невъзможност за преминаване през стомашна сонда. Тази презентация изисква незабавно управление и е свързана с до 50% смъртност при стомашна некроза. 7
Индикация за операция
По отношение на функционалната хирургия, показанието за операция ще зависи от баланса, ясно представен на пациента, между хирургичния риск и потенциала за клинично подобрение. От друга страна, това ще бъде резултат от мултидисциплинарна консултация между хирурга, гастроентеролога и лекуващия лекар. Алгоритъмът, използван в нашата услуга, е показан на фигура 2. Той се припокрива с американския консенсус 2 и европейския 3 в тази област. По практически начин: