Диагностично и лечебно ръководство за шизофрения и депресивно разстройство -

Тези протоколи са изготвени от:

Проф. Унив. д-р Тудор UDRIŞTOIU - U.M.F. Крайова, президент на Румънското дружество по биологична психиатрия и психофармакология;

Проф. Унив. д-р Драгош МАРИНЕСКУ - U.M.F. Крайова, вицепрезидент на Румънското дружество по биологична психиатрия и психофармакология;

Проф. Унив. д-р Делия ПОДЕЯ - Западен университет в Арад;

Проф. Унив. Д-р Помпила DEHELEAN - U.M.F. Виктор Бабеш Тимишоара, президент на Румънската психиатрична асоциация.

Сътрудници:

Проф. Унив. Д-р Дан ПРЕЛИПЦЕАНУ - U.M.F. Карол Давила Букурещ;

Проф. Унив. д-р Aurel NIREŞTEAN - U.M.F. Търгу Муреш;

Проф. Унив. д-р Йоана МИКЛУЖИЯ - U.M.F. Iuliu Haţieganu Cluj Napoca;

Проф. Унив. д-р Роксана ЧИРИЧ - U.M.F. Гр. Т. Попа Яши;

Доц. д-р Кристинел ŞTEFĂNESCU - U.M.F. Гр. Т. Попа Яши.

1 март 2010 г.

РЪКОВОДСТВО ЗА ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ШИЗОФРЕНИ

Предложен е фармакотерапевтичен протокол за шизофрения, който зачита общите принципи на доказателствената медицина („Доказателствена медицина“). Протоколът се прилага за пациенти над 17-годишна възраст и има за цел да насочва, а не да ограничава преценката и опита на клинициста.

Шизофренията е голямо психиатрично разстройство, мултисистемно, с определена невробиологична подкрепа, характеризиращо се с това, че засяга цялата личност. Основните симптоми, срещани при шизофрения, могат да бъдат групирани в положителни симптоми (делириум, халюцинации), отрицателни симптоми (емоционално сплескване, апатия, хипобулия), когнитивно увреждане, депресивни симптоми, поведенчески прояви като психомоторна възбуда или психомоторна инхибиция. Счита се, че заболяването има голяма симптоматична хетерогенност, свързана с диференцирани невробиологични модели, следователно терапевтичният подход, липсващ фармакологична адекватност, основан на невробиологичен модел, обяснява частично терапевтичните неуспехи, високата честота на непълни ремисии, повтарящи се дефекти и хронична еволюция.

Психични съпътстващи заболявания (депресия, пристрастяване, автолитично поведение, значително когнитивно увреждане) и значителни не-психиатрични съпътстващи заболявания (тардивна дискинезия, екстрапирамидни явления, хиперпролактинемия, сексуална дисфункция, сърдечно-съдови заболявания, дислипидемия, диабет, хипертония) изразена степен на увреждане и зависимост, свързана с висок риск от смъртност, със значително увеличени разходи за грижи. Рискът от еволюция с лошо качество е пряко пропорционален на лошото качество на ремисиите, а хроничната еволюция корелира с множество епизоди и с намалено придържане и спазване на лечението. Еволюцията на шизофренията зависи от поддържането на целостта и функционалността на мозъчните структури и поддържането на невропротекцията. Невроизобразяващите се мозъчни структурни промени очакват разединение и терапевтична устойчивост. Антипсихотиците от първо поколение (невролептици) значително намаляват невропротекцията в сравнение с антипсихотиците от второ поколение (Liebermann, 2004).

ЕПИДЕМИОЛОГИЧНИ ДАННИ

Честотата на шизофрения е много различна в различни проучвания, с екстремни граници от 50 и 250 o/oooo. Разпространението на болестта е около 1%.

По пол разпределението на шизофренията е почти равно. Последните епидемиологични данни, свързани с невропсихологични проучвания, показват, че когнитивните разстройства и някои увреждания и негативни симптоми дълго предшестват клиничното начало, като първият епизод се подчертава главно от положителни симптоми. Началото е в повечето случаи преди 30-годишна възраст.

Изхождайки от модела, предложен от Кроу (положителна и отрицателна шизофрения), Eaton - 1996, групира факторите на невробиологичната уязвимост в два източника:

източник А - вероятно корелиращ с генетични фактори, нелезионалният мозък има еднакво разпределение, с прогнозен риск от заболяване при 2,5% от населението, живеещо под "спектъра на шизофренията" - шизофрения без мозъчни структурни промени със запазена свързаност.
източник Б - засяга 0,2% от общото население. Andreasen - 1994, изчислява разпространението му на 20-50% от всички случаи на шизофрения. Счита се, че този източник е свързан с факторите на мозъчната агресия (фактори на невроразвитие или първични невробиологични и биохимични фактори на уязвимост) - шизофрения с мозъчни структурни промени и първично изключване.

Шизофрения с мозъчни структурни промени и първична несъвместимост се предполага от редица констатации:

Положителна анамнеза за акушерски травми и интра-, пери- и постнатални хипоксични прояви;
Наличие на неепилептични припадъци (фебрилни припадъци, промени в ЕЕГ от дразнещ тип);
Минимални неврологични признаци (пирамидални, екстрапирамидни и мозъчни), съществуващи преди прилагането на антипсихотично лекарство.

Употребата на антипсихотици от първо поколение при пациенти с шизофрения с мозъчни структурни промени и първично откъсване значително увеличава риска от сериозни неврологични странични ефекти (тардивна дискинезия, паркинсонизъм, псевдо деменция)

НЕВРОБИОЛОГИЧНИ И ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧНИ АРГУМЕНТИ

Основните фактори за невроразвитие са акушерска травма, фетален дистрес, сезонност и вирусни инфекции, постнатален инсулт поради травматични, токсични, инфекциозни или хипоксични фактори. Съвременната тенденция е да се приеме хипотезата, че аномалиите на невроразвитието и невродегенеративните елементи се преплитат във В източника на уязвимост.

Невробиологични фактори.

Дисфункцията и когнитивното увреждане могат да имат два начина на невробиохимично изразяване:

Първична хипофронталност, поради хиподопаминергията на челните кортикални структури, предимно в дорзо-медиалната челна кора, значително корелирана с когнитивни дисфункции, базирани на първична дисфункция на авторецептори от тип D1.
Вторична хипофронталност, последица от нарушаване на DA/GABA баланса, чрез блокада на стриатални D2 рецептори, с появата на невротоксична хиперактивност на глутаматната система.

Проучванията с MRI и CT невровизуализация показват вертикално откъсване между кортикалната и субкортикалната вериги, като предимно участва префронталната кора, таламусните ядра и малкия мозък. Това нарушение на връзката на кортико-подкорковите вериги е определено като когнитивна асиметрия, основно разстройство при шизофрения (Andreasen, 1998), характеризиращо се с трудности при подбора, обработката, координирането и реагирането на информация. Ролята на таламуса в установяването на връзки между кортикалния и подкорковия под заема централно място в настоящите изследвания.

Когнитивният дефицит при шизофрения също е свързан с дисфункция на координацията между мозъчните полукълба, особено за функцията на паметта. Невробиологичната подкрепа за това невроструктурни асиметрии това би се дължило на шизофрения на селективна промяна на темпоро-теменните зони в двете полукълба. Рязане - 1994 г., предполага, че дисфункцията на лявото полукълбо при шизофрения би била следствие от неспособността на дясното полукълбо да функционира с пълен капацитет, с очевидно намаляване и функционално и структурно изменение на междусферичния баланс. Други невроструктурни асиметрии, подчертани при шизофрения:

Фокални атрофии и аплазия в лявото полукълбо;
Преобладаващо лява вентрикуломегалия;
Намаляване на плътността на лявото полукълбо;
Структурна и функционална промяна на левия темпорален лоб;
Намаляване на обема на сиво и бяло вещество, разположено в левия темпорален лоб, особено на нивото на горната и медиалната темпорална извивка;
Атрофира и намален обем на хипокампалната и парахипокампалната област, предимно вляво.

Забележка: Всички тези асиметрии са свързани със значително увреждане на когнитивното увреждане и негативни симптоми. От особен интерес са неотдавнашните наблюдения върху аномалии в развитието и функциите на мозолистото тяло, хоризонтално откъсване (средни структурни дефекти на мозъка), значително свързани с когнитивния дефицит.

Първични апоптотични механизми, дължащи се на невробиологични промени, причинени от нарушения на невроразвитието, непосредствени последици на префронтално, темпоро-лимбично, стриатално и енторинално ниво, първични механизми, потвърдени от следкланични и невроизобразителни изследвания, отговорни за първичната терапевтична резистентност в пряка корелация с уязвимост;
Вторични апоптотични механизми, следствие от дългосрочна блокада на D2 рецепторите от антипсихотични вещества, което генерира освобождаването на свободни радикали, с повишен оксидативен стрес като пряка последица от повишената глутаматергична активност. Този тип апоптоза е насочен към нивата на хипокампала и парахипокампала, както и към таламусните ядра, генерирайки усилване на първичните когнитивни дефицити и терапевтична резистентност.

Невробиохимични фактори

Аномалиите в мозъчната неврохимия са важна връзка в биологично-генетичната уязвимост при шизофрения и тяхното дешифриране е довело до появата на основните класове лекарства с антипсихотично действие. Впоследствие клиничните психофармакологични проучвания потвърждават терапевтичните стратегии в пряка връзка с критерия за адекватност. Най-известните биохимични хипотези при шизофрения са:

Текущи психофармакологични перспективи

Невробиологичните и невробиохимичните фактори поставят под въпрос наличието в клиниката по шизофрения на специфични синдроми, които се превръщат в терапевтични цели и чиято реакция на конвенционални или атипични антипсихотични вещества е различна.