Диабетна ретинопатия Хипократ
Диабетната ретинопатия е най-честата причина за слепота в активната популация. Това е най-честото съдово заболяване на ретината. Преобладаването на диабетната ретинопатия (RD) е свързано с диабет, лош контрол на кръвната захар, високо кръвно налягане, диабетна нефропатия, бременност, тютюнопушене .Приблизително 25% от всички пациенти със захарен диабет (DM) имат една от формите на RD. След 20-годишна еволюция на диабета, ретинопатията се среща при около 95% от пациентите с диабет тип 1 и 60% от пациентите с диабет тип 2. 2. Интензивният контрол на кръвната захар е свързан с по-нисък риск от НИРД и ниска прогресия на НИРД както при инсулинозависими, така и при неинсулинозависими пациенти.
От гледна точка патофизиологичен, диабетната ретинопатия е микроваскуларно заболяване, което причинява оклузия и ексудация на микроваскуларно ниво.
симптоми: - безсимптомно - повечето пациенти с ранен РД са безсимптомни
преходно замъглено зрение - свързано е с колебания в нивата на кръвната захар, промени в лещата или ретината
прогресивно намаляване на зрението поради: оток на макулата, катаракта, отлепване на сцеплението на ретината
внезапно намаляване на зрението поради: кръвоизлив в стъкловидното тяло, съдова оклузия на ретината, отлепване на регматогенната или тракционна ретина
миодезопсис (подвижни „комари“, които се появяват в зрителното поле при движения на очните ябълки) - в случай на отделяне на стъкловидното тяло, кръвоизлив в стъкловидното тяло, синехии в стъкловидното тяло
болка: при неоваскуларна глаукома, ерозии на роговицата на епитела
Клинични аспекти наблюдавани при изследване на очното дъно:
ретинални кръвоизливи: повърхностни, „пламъчни“ кръвоизливи
оток на ретината: фокални или дифузни области на удебеляване на ретината
твърди ексудати: жълти, добре дефинирани интраретинални отлагания, представляващи области на хронична капилярна ексудация
меки ексудати: малки, бяло-жълти, повърхностни лезии, които представляват увреждане на аксоналния транспорт поради фокална исхемия
вени с неправилен калибър
интраретинални микроваскуларни аномалии (IRMA)
неоваскуларизация в главата на зрителния нерв
тракция отлепване на ретината
отделяне на комбинираната тяга/регматогенна ретина
RD се класифицира като ранен стадий на непролиферативна ретинопатия (RDNP) и напреднал стадий на пролиферативна ретинопатия (RDP). Отокът на макулата може да присъства на всеки етап от РД.
Непролиферативна диабетна ретинопатия
Пациентите с RDNP могат да бъдат асимптоматични или да имат намалено зрение, метаморфопсия (изкривено възприятие на изображението), ако има макулен оток.
RDNP етапи: - лек RDNP - RD фон, се характеризира с малко/няколко интраретинални кръвоизливи, микроаневризми, твърди ексудати
Умереният RDNP се характеризира с умерен интраретинален кръвоизлив, микроаневризми, твърди ексудати
Тежкият RDNP се характеризира с 4: 2: 1 интраретинален кръвоизлив и микроаневризми в 4 квадранта
вени с неправилен калибър в 2 или повече циферблата
IRMA в един или повече циферблата
Препролиферативна диабетна ретинопатия (Тежка RDNP) се характеризира с тежка исхемия на ретината, но липса на неоваскуларизация.Пациентите с RDPP имат повишен риск от развитие на неоваскуларизация (15% за една година). Ретиналните признаци, показващи исхемия, са тежък интраретинален кръвоизлив във всички ретинални квадранти, неправилен венозен габарит, IRMA, множество меки ексудати.
Пролиферативна диабетна ретинопатия
Пациентите с RDP обикновено имат слабо зрение поради оток на макулата или кръвоизлив в стъкловидното тяло.RDP се характеризира с появата на неоваскуларизация в главата на зрителния нерв или другаде в ретината.
RDP се счита, че не е изложен на повишен риск, когато неоваскуларизацията на главата на ретината или зрителния нерв е изключително малка и няма кръвоизлив в стъкловидното тяло. RDP представлява повишен риск, когато неоваскуларизацията на главата на зрителния нерв е по-голяма от 1/4 от областта на папилата или когато са налице неоваскуларизация на ретината и кръвоизлив в стъкловидното тяло.
Високорисковият RDP изисква бърза лазерна панфотокоагулация, докато високорисковият RDP може да бъде внимателно наблюдаван, докато се появят признаци на прогресия.
В напреднал стадий могат да възникнат усложнения като:
влакнести тягови скоби
преретинален кръвоизлив или кръвоизлив в стъкловидно тяло
отлепване на ретината чрез тракция или руптура на ретината (регматогенно)
неоваскуларизация на предния сегмент (ирис, ъгъл на извиване) и поява на неоваскуларна глаукома
Диабетна макулопатия
Нарушената фовея от оток и твърди ексудати или исхемия е най-честата причина за намалена зрителна острота при пациенти с диабет, особено тези с диабет тип 2.
- фокусно: характеризира се с добре ограничено удебеляване на ретината, свързано с пълни или непълни пръстени от твърди ексудати
- дифузен: характеризира се с дифузно удебеляване на ретината и често се свързва с кистозни пространства в макулата
Исхемичната макулопатия се характеризира с различна степен на макулен оток и признаци на капилярна неперфузия при флуоресцеинова ангиография. Зрението обикновено е слабо.Исхемичната макулопатия реагира по-неблагоприятно на лечението, отколкото макулен оток без исхемия.Исхемичната макулопатия може да бъде свързана с RDNP или RDP.
Разширена диабетна офталмопатия възниква в резултат на прогресивна фиброваскуларна пролиферация и се състои от усложнения: кръвоизлив в стъкловидното тяло, отлепване на тракцията на ретината, комбинирано тракционно-регматогенно отделяне на ретината, неоваскуларизация на ириса/неоваскуларна глаукома.
Параклинични изследвания при диабетна ретинопатия
Оптична кохерентна томография (OCT) е неинвазивен, бърз метод, който може да оцени състоянието на макулата чрез подчертаване и количествено определяне на оток на макулата, твърди ексудати, витреомакуларна тракция.Той също така предоставя точна информация за динамиката на прогресирането на заболяването и отговора на лечението.
Флуоресцеинова ангиография подчертава областите на екстракапилярна дифузия на флуоресцеин, исхемични територии, интраретинални микроваскуларни аномалии и неоваскуларни мрежи. Диференцира исхемичния макулен оток от ексудативен.
Ултразвуков мод Б особено полезно е, когато ретината не може да бъде изследвана поради наличието на катаракта или кръвоизлив в стъкловидното тяло.
Диференциална диагноза на диабетна ретинопатия
- хипертонична ретинопатия
- увреждане на ретината от васкулит, колагеноза
- запушване на централната вена на ретината
- ретинопатия от ХИВ инфекция
- невроретинит
- ретинопатия от хематологични заболявания
- синдром на очна исхемия
- Травматичната ретинопатия на Пърчър
Лечение на диабетна ретинопатия
- общ: - DM терапия, с цел по-добър контрол на кръвната захар
- контрол на кръвното налягане и затлъстяването
- контрол на серумните липидни стойности
- отказване от тютюнопушенето, упражнения
- изследване на очното дъно: годишният преглед на FO за мидриаза се препоръчва за всички пациенти с диабет без признаци на РД. Пациентите с RD се нуждаят от по-чести прегледи, в зависимост от вида и тежестта на ретинопатията.При лек или умерен RDNP, преразглеждането се извършва на 6 месеца-1 година. При тежък RDNP пациентът се отзовава на всеки 3 месеца, а в случай на RDP контролите се извършват на всеки 1-2 месеца.
без повишен риск: - редовно наблюдение
ретинална лазерна панофотокоагулация при пациенти с ниско съответствие и такива с допълнителни рискови фактори като лош контрол на диабета, тежка хипертония, бъбречна недостатъчност, бременност, агресивна пролиферативна РД в вроденото око.
висок риск: бърза лазерна пантококоагулация
Лазерна панфотокоагулация на кръвоизлив в стъкловидното тяло (когато кръвоизливът в стъкловидното тяло е ясен или лек и позволява лазерна фотокоагулация)
-витректомия и ендофаза панофотокоагулация, когато кръвоизливът в стъкловидното тяло не се изчиства спонтанно, в продължение на един или повече месеци.
-интравитреални инжекции с анти-VEGF за стабилизиране на неоваскуларния процес, докато кръвоизливът в стъкловидното тяло се изчиства, позволявайки лазерна панофотокоагулация.
Неоваскуларна глаукома: хипотонични лекарства в класа на бета-блокерите, инхибитори на карбоанхидразата или простагландини.
- интравитреални инжекции с анти-VEGF
- панфотокоагулационен лазер
- хирургично лечение на глаукома
Отлепване на ретината хирургично лечение на отлепване на ретината, състоящо се от витректомия, отстраняване на фиброваскуларна тъкан, ендолазерна панфотокоагулация, повторно прилагане на отделена ретина.
Макуларен оток интравенозни инжекции с триамцинолон ацетонидно лазерно лечение, което може да бъде фокусно или решетъчно. По принцип лазерните приложения в близост до макулата се ръководят от геофлуорография.