Диабетна нефропатия - сп. Galenus
Ръководител на отдел UMF Карол Давила Букурещ, спешна клинична болница Флореаска
Лекар за първична помощ за вътрешни заболявания, специалист по кардиология
Диабетната нефропатия е една от водещите причини за хронично бъбречно заболяване или бъбречна недостатъчност. Микро- и макроалбуминурията е свързана с повишен риск от големи сърдечно-съдови събития и смъртност. Референтният диапазон за микроалбуминурия е 30-300 mg албумин в урината за 24 часа. Антихипертензивното лечение с конверторни ензимни инхибитори или ангиотензин II рецепторни блокери е по-ефективно за забавяне на спада на бъбречната функция в сравнение с други антихипертензивни средства, поради което трябва да се прилагат пациенти със захарен диабет и микроалбуминурия, със или без хипертония. тези терапевтични класове. По отношение на диетата се препоръчва диета с ниско съдържание на протеини и желязо, с благоприятен ефект при забавяне на прогресията на диабетната нефропатия.
Ключови думи: диабет, нефропатия, албуминурия.
Диабетната нефропатия е водеща причина за хронично бъбречно заболяване или бъбречна недостатъчност. Микро- и макроалбуминурията е свързана с повишен риск от големи сърдечно-съдови събития и смъртност. За да се потвърди микроалбуминурията, референтният диапазон е 30-300 mg албумин в урината за 24 часа. Антихипертензивното лечение с АСЕ инхибитори или ангиотензин II рецепторни блокери е по-ефективно за забавяне на спада в бъбречната функция в сравнение с други антихипертензивни средства, така че пациентите с диабет и микроалбуминурия, със или без хипертония, трябва да получават тези терапевтични класове. По отношение на диетата се препоръчва диета с ниско съдържание на протеини и желязо, с благоприятен ефект при забавяне на прогресията на диабетната нефропатия.
Ключови думи: диабет, нефропатия, албуминурия.
Диабетната нефропатия е една от водещите причини за хронично бъбречно заболяване или бъбречна недостатъчност. Рискови фактори за микроалбуминурия са повишено кръвно налягане, серумна глюкоза, серумни липиди и тютюнопушене. Микро- и макроалбуминурията е свързана с повишен риск от големи сърдечно-съдови събития и смъртност. Разпространението на макро- и микроалбуминурия е приблизително 35% при пациенти с диабет (както с диабет тип 1, така и с диабет тип 2) 1. Пациентите с диабет тип 2 обаче имат най-голямо разпространение. Диабетната нефропатия може да прогресира от микроалбуминурия до макроалбуминурия, с прогресивно намаляване на скоростта на гломерулна филтрация (GFR) и загуба на функционални нефрони. След установяване на диагнозата диабет, годишно 2% от пациентите преминават към микроалбуминурия; 2,8% годишно преминава от микроалбуминурия към макроалбуминурия и 2,3% годишно еволюира от макроалбуминурия до повишен плазмен креатинин 2 .
Предвид хроничния ход на заболяването и важността на ранната диагностика, редица проучвания са разгледали ефективността на разходите за скрининг за това състояние. Диабетната нефропатия става клинично проявена след приблизително 10 години диабет тип 1, докато приблизително 3% от пациентите, диагностицирани с диабет тип 2, имат клинично проявена нефропатия 1. Скринингът за микроалбуминурия трябва да започне приблизително 5 години след диагностицирането на диабет тип 1. По отношение на пациенти с диабет тип 2 се препоръчва скрининг за микроалбуминурия от момента на установяване на диагнозата диабет тип 2 3,4. Пациентите с диабет тип 1 или 2 с микроалбуминурия трябва да бъдат изследвани ежегодно за микроалбуминурия, за да се определи прогресията на заболяването и отговорът на лечението. .
Референтният диапазон за микроалбуминурия е 30-300 mg албумин в урината за 24 часа. Микроалбуминурията също се определя като съотношение албумин/креатинин от 30-300 mg албумин/1 g креатинин 5. Макроалбуминурия или клинично проявена нефропатия се определя като съотношение албумин/креатинин, по-голямо от 300 mg албумин на 1 g креатинин 5. Преходно повишаване на албумина може да настъпи при повишено кръвно налягане и нива на глюкоза в серума. Тъй като приблизително 36% от пациентите с диабет тип 2 имат бъбречна недостатъчност без микро- или макроалбуминурия, годишният скрининг за диабетна нефропатия трябва също да включва определяне на серумен креатинин и оценка на MER 3,4,6 .
Постоянната микроалбуминурия е най-ранният признак на диабетна нефропатия. След откриване на микроалбуминурия в скрининговия тест, това трябва да се потвърди чрез повторение на теста след 3-6 месеца. 2 положителни теста от 3 за микроалбуминурия (30-300 mg албумин/1 g креатинин) или макроалбуминурия (над 300 mg албумин/1 g креатинин) установяват диагнозата албуминурия 5 . Национална бъбречна фондация препоръчва бъбречен ултразвук на всички пациенти с хронично бъбречно заболяване, за да се изключат потенциално обратими причини за бъбречно заболяване 7. Наличието на албуминурия при липса на ретинопатия показва необходимостта от бъбречна биопсия, за да се изключат други причини за бъбречно заболяване 5 .
Един от 8 души с диабет тип 1 и микроалбуминурия се връща към нормалната екскреция на албумин в урината при липса на лечение 5. Основните елементи на лечението за предотвратяване прогресирането на диабетната нефропатия са постигането на адекватен гликемичен контрол и понижаване на кръвното налягане с инхибитор на конверсионния ензим или блокер на ангиотензин II рецептор. Също така се препоръчва да отслабнете, да спрете да пушите, да намалите приема на протеини 8. Основната цел на лечението е да се предотврати прогресирането на хронично бъбречно заболяване, тъй като само микро- и макроалбуминурията са асимптоматични.
Тъй като приблизително половината от пациентите с хроничен бъбречно заболяване в стадий 3 или 4 имат нива на гликозилиран HbA1c хемоглобин над 7%, насоките препоръчват агресивен контрол на нивата на серумна глюкоза за предотвратяване на диабетна нефропатия. . Американска диабетна асоциация препоръчва целево ниво на HbA1c от 7% и предлага по-ниска цел само ако то може да бъде постигнато без значителна хипогликемия или нежелани събития. При пациенти със значителни съпътстващи заболявания, микро- или макросъдови усложнения, анамнеза за тежка хипогликемия, намалена продължителност на живота или дългосрочен диабет, неподатлив на лечение, се приема и по-малко строг контрол на HbA1c. .
Контрол на кръвното налягане - в допълнение към гликемичния контрол с цел HbA1c от 7% или по-малко, е показано, че понижаването на кръвното налягане до 130/80 mm Hg или по-малко намалява прогресията до нефропатия 10. Наблюдателни проучвания показват, че прогнозният MER намалява с повече от 10 ml/min/1,73 m 2/година при пациенти с диабет с лошо контролирано кръвно налягане, макроалбуминурия и много по-бавно (1-4 ml/min/1,73 m 2/година) при пациенти с ефективен контрол на кръвното налягане 5 .
Един преглед установява, че лечението с инхибитори на конверсионния ензим намалява риска от микроалбуминурия при пациенти с диабет със или без високо кръвно налягане в сравнение с плацебо или блокери на калциевите канали. Антихипертензивното лечение с конверторни ензимни инхибитори или ангиотензин II рецепторни блокери е по-ефективно за забавяне на спада на бъбречната функция в сравнение с други антихипертензивни средства, поради което трябва да се прилагат пациенти със захарен диабет и микроалбуминурия, със или без хипертония. тези терапевтични класове 5,10,11. Голямо рандомизирано проучване установи, че при пациенти с диабет, атеросклероза и увреждане на прицелните органи инхибиторите на конверсионните ензими и блокерите на рецепторите на ангиотензин II са еднакво ефективни за предотвратяване прогресирането до диабетна нефропатия. Въпреки това, не се препоръчва асоциирането на инхибитор на конверсионния ензим с блокера на ангиотензиновите рецептори поради кумулацията на техните странични ефекти (повишен креатинин) 12 .
Рандомизирано, двойно-сляпо, контролирано проучване при 332 пациенти с хипертония, диабет тип 2 и албуминурия, лекувани с беназеприл в комбинация с амлодипин или хидрохлоротиазид, установява, че и двете комбинации значително намаляват съотношението на уринарния албумин/креатинин към кръвното налягане. с намалена прогресия до протеинурия 13. В същото проучване няколко пациенти с микроалбуминурия и хипертония се връщат към нормалната албуминурия след прилагане на комбинацията от хидрохлоротиазид с инхибитор на конверсионния ензим, което предполага, че първоначалното лечение с тази комбинация е полезно при пациенти с микроалбуминурия. .
По отношение на диетата се препоръчва диета с ниско съдържание на протеини и желязо, с благоприятен ефект при забавяне на прогресията на диабетната нефропатия. Прием на протеин от 0,8-1 g/Kg/ден се препоръчва при пациенти с диабет с хронично бъбречно заболяване в ранен стадий, за подобряване на екскрецията на албумин в урината и 0,8 g/Kg/ден в напреднали стадии за подобряване екскреция на албумин в урината и скорост на гломерулна филтрация 3 .
Кохортно проучване на 191 пациенти с диабет с напреднало бъбречно заболяване показва, че диета, намалена с 50% по отношение на приема на въглехидрати и желязо, е по-добра от конвенционалната диета с ниско съдържание на протеини, за да забави влошаването на бъбречната функция, независимо от кръвното налягане, нивото HbA1c, първоначална бъбречна дисфункция или използване на инхибитори на конверсионния ензим 14 .
Библиография
1. Rossing P, Hougaard P, Parving HH. Прогресия на микроалбуминурията при диабет тип 1: десетгодишно проспективно наблюдателно проучване. Бъбрек Int. 2005; 68 (4): 1446-1450.
2. Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, Bilous RW, Cull CA, Holman RR; UKPDS Group. Развитие и прогресия на нефропатията при диабет тип 2: Проспективно проучване за диабет на Обединеното кралство (UKPDS 64). Бъбрек Int. 2003; 63 (1): 225-232.
3. Американска диабетна асоциация. Резюме: стандарти за медицинско обслужване при диабет - 2011. Грижа за диабета. 2011; 34 (suppl 1): S4 - S10.
4. Molitch ME, DeFronzo RA, Franz MJ, et al.; Американска диабетна асоциация. Нефропатия при диабет. Грижа за диабета. 2004; 27 (доп. 1): S79 - S83.
5. KDOQI насоки за клинична практика и препоръки за клинична практика при диабет и хронично бъбречно заболяване Am J Kidney Dis. 2007; 49 (2 добавки 2): S12 - S154.
6. Kramer HJ, Nguyen QD, Curhan G, Hsu CY. Бъбречна недостатъчност при липса на албуминурия и ретинопатия сред възрастни със захарен диабет тип 2. ДЖАМА. 2003; 289 (24): 3273-3277.
7. Национална бъбречна фондация. K/DOQI насоки за клинична практика за хронично бъбречно заболяване: оценка, класификация и стратификация. Am J Kidney Dis. 2002; 39 (2 добавки 1): 1–266.
8. Morales E, Valero MA, León M, Hernández E, Prague M. Благоприятни ефекти от загубата на тегло при пациенти с наднормено тегло с хронични протеинови нефропатии. Am J Kidney Dis. 2003; 41 (2): 319-327.
9. Система за данни за бъбреците на САЩ. USRDS 2010 Годишен доклад за данните: Атлас на хроничните бъбречни заболявания и бъбречно заболяване в крайна фаза в Съединените щати. Bethesda, Md.: Национални здравни институти, Национален институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания; 2010. http://www.usrds.org/atlas10.aspx.
10. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al.; Съвместен национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане на Националния институт за сърцето, белите дробове и кръвта; Национална координационна комисия за образователна програма за високо кръвно налягане. Седмият доклад на Съвместния национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане: докладът JNC 7 [публикувана корекция се появява в JAMA. 2003; 290 (2): 197]. ДЖАМА. 2003; 289 (19): 2560-2572.
11. Strippoli GF, Craig M, Craig JC. Антихипертензивни средства за профилактика на диабетно бъбречно заболяване Cochrane Database Syst Rev. 2005 (4): CD004136.
12. Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, et al.; Разследващите ONTARGET. Бъбречни резултати с телмисартан, рамиприл или и двете, при хора с висок съдов риск (проучването ONTARGET): многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо, контролирано проучване. Лансет. 2008; 372 (9638): 547-553.
13. Bakris GL, Toto RD, McCullough PA, Rocha R, Purkayastha D, Davis P; GUARD (Измерване на намаляване на албуминурия с Lotrel при пациенти с диабет с хипертония) Изследователи на проучването. Ефекти от различни комбинации на ACE инхибитори върху албуминурия: резултати от проучването GUARD. Бъбрек Int. 2008; 73 (11): 1303-1309.
14. Facchini FS, Saylor KL. Диета с ниско съдържание на желязо, полифенолен-обогатена, ограничена с въглехидрати, за забавяне на прогресията на диабетната нефропатия. Диабет. 2003; 52 (5): 1204-1209.
Бъдете свързани с новините и откритията в медицинско-фармацевтичната област!
Ние използваме вашите данни за кореспонденция и за търговски комуникации. За да прочетете повече информация, щракнете тук.