Диабетна инсулинова терапия

Научна подкрепа: Професор доктор. Андреас Фриче, Андреас Воселер М.А.

При диабет тип 1 панкреасът вече не може да произвежда хормона за понижаване на кръвната захар инсулин в достатъчно количество или изобщо. Следователно хората с автоимунно заболяване тип 1 диабет винаги са зависими от изкуствено снабдяване с хормон за понижаване на кръвната захар чрез спринцовка, писалка или инсулинова помпа. Дори при пациенти, страдащи от диабет тип 2 в продължение на много години, често е необходима инсулинова терапия в хода на заболяването. Такъв е случаят, когато само промяна в диетата и физическата активност или лечението с таблетки за понижаване на кръвната захар вече не са успешни.

По-долу предоставяме обща информация за лечението на захарен диабет. Моля, обърнете внимание, че тази информация не може да замести медицински съвети и не съдържа препоръки за индивидуални терапии. Моля, обсъдете индивидуалните възможности за терапия с лекуващия лекар.

В обучителните курсове за диабет пациентите се учат как да провеждат самостоятелно инсулинова терапия в ежедневието. Терапията и нейната адаптация трябва да се извършват в тясна консултация с лекаря.

Как действа инсулинът?

Със съвременните инсулинови препарати могат да се възпроизведат естествените процеси на отделяне на инсулин. Днес те позволяват ефективна инсулинова терапия с малко странични ефекти.

При здрави хора панкреасът отделя повече инсулин в кръвта (болус), когато нивото на кръвната захар се повиши след хранене.
Освен това има основно производство на инсулин (основа), който се намесва в различни процеси на метаболизма на захар и мазнини, за да регулира. Тези физиологични процеси се наричат Основна болусна концепция коригирани.
Нуждата от инсулин може да се промени в определени житейски ситуации, например по време на бременност и кърмене. Инфекции, други съпътстващи заболявания или операции също могат да окажат влияние върху метаболизма.
Нарастването на инсулина след хранене се предизвиква главно от поглъщането на въглехидрати. Нуждата от инсулин обикновено е най-висока сутрин и варира значително в зависимост от човек. Много други фактори като стрес, собствените хормони на тялото или физическата активност също оказват влияние върху нуждата от инсулин. Други хранителни компоненти като мазнини или протеини също оказват влияние върху доставката на инсулин.

Инсулиновата терапия трябва да бъде придружена от редовни самоизмервания на кръвната захар. Те помагат за регулиране на количеството инсулин в зависимост от обстоятелствата и за своевременно противодействие на хипогликемията.

Какви видове инсулин има?

В днешно време има разнообразие от инсулинови добавки, които се правят по различни начини. Те се различават главно по продължителността на действие. Има много бързодействащи инсулини или инсулини с определени добавки, които забавят ефекта на препарата.

Базални инсулини: дългодействащи инсулини за основни нужди

Човешки инсулини: Те се правят с методи за генно инженерство, като се използват бактерии или дрожди. Химичната структура на човешките инсулини съответства точно на тази на естествения човешки инсулин (човек = човек). Инсулинът е протеин.
Те също попадат в тази група NPH инсулини (NPH = неутрален протаминов глог). Наричат се още инсулини със забавяне. Ефектът им се забавя и трае максимум половин ден.
Инсулинови аналози: Инсулиновите аналози (наричани още аналогови инсулини) се произвеждат синтетично като човешки инсулини и имат същите свойства като тези. В сравнение с естествения хормон, молекулярната структура на протеина е леко променена, например чрез обмен или добавяне на аминокиселини в определени точки. Тези модификации могат да се използват за повлияване на началото и продължителността на действието на инсулина.
Съществуват дългодействащи инсулинови аналози и препарати с много бързо начало на действие. Дългодействащите инсулинови аналози се наричат още дългосрочни инсулини и обикновено действат в продължение на 24 часа.

Бързодействащи инсулинови аналози като хранителни инсулини

Бързодействащите и краткодействащите аналози на инсулина (примери са Lispro, Glulisin и Aspart) проправиха пътя към съвременната основна болусна терапия.

Ефектът му върху глюкозния метаболизъм започва около 10 минути след инжектирането, достига своя максимум след около 1 до 1,5 часа и отново отшумява след 3 до 4 часа.

Нормалният човешки инсулин, от друга страна, започва да действа едва около 20 до 30 минути след инжектирането и работи малко по-дълго (около 4 до 6 часа). С бързодействащите аналози на инсулина понякога интервалът между инжектирането и храненето може да бъде пропуснат.

Какви форми на инсулинова терапия съществуват?

Тъй като нуждата от инсулин се различава от човек на човек, инсулиновата терапия винаги е индивидуално пригодена за пациента. Днес се срещат различни форми на терапия.

Например, има форми на терапия с 2 инжекции на ден (т.нар "конвенционална инсулинова терапия") или с инжекции няколко пъти на ден ("засилена инсулинова терапия"). Разликата между двете форми на лечение се крие в избора на видове инсулин и честотата и дозата на дозите инсулин.
Коя форма на инсулинова терапия в крайна сметка ще изберат, трябва да се решава със своя лекар за всеки отделен случай, като се вземат предвид техните индивидуални характеристики, съответните способности и жизнената ситуация.

За кого е подходяща конвенционалната инсулинова терапия?

Конвенционалната инсулинова терапия (CT) се използва най-вече за диабет тип 2. Може да бъде решение и когато болногледачи или роднини трябва да поемат инсулиновата терапия и се стремят към възможно най-простия режим на лечение.

Хората, които използват конвенционално лечение с инсулин, инжектират определено количество инсулин два пъти дневно в определено време. Обикновено те използват фиксирана смес от базален и болусен инсулин, т.е. дългодействащи и краткодействащи инсулини.
Инсулиновият ефект продължава през целия ден. Ето защо е важно да ядете ястия, които съдържат определено количество въглехидрати, редовно през целия ден. Упражнението се балансира с допълнително хранене.
Конвенционалната инсулинова терапия може да е подходяща за хора с много редовно ежедневие.
Рискът от хипогликемия обаче е най-голям при конвенционалната инсулинова терапия.

Тази терапия достига своите граници, когато храненето и ежедневните дейности не винаги следват фиксиран ритъм. Следователно за хората с диабет тип 1 основната болусна терапия се е утвърдила като стандарт; но се използва и при диабет тип 2.

Как работи основната болусна терапия?

Основната болусна терапия е по-ориентирана към естествените метаболитни процеси. Количеството инсулин се адаптира към текущото ниво на кръвната захар, количеството храна и физическата активност за кратко. Това обаче изисква редовно измерване на кръвната захар.

Базалният инсулин с продължително действие, който се инжектира 1 до 2 пъти на ден, покрива основните нужди от инсулин.
Преди всяко хранене се използва болусен инсулин с кратко действие (инсулин по време на хранене), за да се отговори на повишената нужда от инсулин поради храненето.
Инсулинът може да се прилага с помощта на инсулинова писалка, инсулинова спринцовка или инсулинова помпа.
В инсулиновата помпа се използват само краткодействащи инсулини.
За да покрие основните нужди, помпата редовно доставя малки количества инсулин през целия ден.

Основната болусна терапия носи ползи за здравето. Той позволява по-добър контрол на кръвната захар и в същото време е по-съвместим с гъвкав, активен начин на живот. Има различни видове основна болусна терапия: В засилена конвенционална терапия (ИКТ) индивидуалните количества инсулин се определят въз основа на план за дозиране на инсулин и варират в зависимост от текущото ниво на кръвната захар. The функционална инсулинова терапия (FIT) и Терапия с инсулинова помпа (CSII) изискват независимо изчисляване на количеството инсулин при всяко хранене.

Как се изчислява нуждата от инсулин?

Около половината от общата нужда от инсулин се състои от основното изискване (база) за поддържане на метаболизма и другата половина от изискването, което се изисква от храненето. Панкреасът отделя инсулин след всяко хранене, за да реагира на увеличаването на количеството захар в кръвта, причинено от диетата.

Основното изискване е необходимо за забавяне на метаболитните процеси, като топенето на мазнини, независимо от храната. При хората с диабет и двата процеса на секреция са възможни само в ограничена степен (диабет тип 2) или изобщо не (диабет тип 1). В случай на диабет тип 2, освен инсулин, за лечение могат да се използват и таблетки; при диабет тип 1 инсулинът винаги трябва да се доставя отвън. Под каква форма и в какво количество това се случва, варира от човек на човек.

Какво представлява функционалната инсулинова терапия (FIT)?

По-специално в случай на диабет тип 1, лечението съгласно Основна болусна концепция сега като подход на избор. Функционалната инсулинова терапия (FIT) при диабет тип 1 имитира функцията на панкреаса за освобождаване на инсулин според нуждите.

Тази концепция за лечение е възможна на първо място чрез разработването на инсулини, които или развиват ефекта си бавно и за по-дълъг период от време, или много бързо и само за кратко. Въпреки че на пазара вече се предлагат различни препарати, производителите и изследователите работят върху нови инсулини за забавяне и хранене, които следва да подобрят допълнително основната болусна терапия.

Какво представляват NPH инсулините?

Още през 1936 г. датският лекар Ханс Кристиан Хагедорн (1888-1971) разработва първия инсулинов препарат с удължена продължителност на действие. Изследователят на диабета постигна забавено освобождаване от подкожната мастна тъкан чрез свързване на свинския инсулин, който по това време беше често срещан, с протеина протамин, който след това беше получен от сперматозоидите на някои видове риби. По-късно Хагедорн и неговият екип усъвършенстват този процес, като добавят цинкови йони. Това е механизъм, който панкреасът използва и за стабилно съхраняване на произведения от него инсулин. Неутралният протамин глог или NPH инсулини, наречени на неговия изобретател, формират лечението на инсулинозависим диабет в продължение на десетилетия. Те все още са на пазара, сега като генетично инженерни човешки инсулини.

Ефектът му върху глюкозния метаболизъм започва около 1 час след инжектирането, достига своя връх след 4 до 6 часа и отново отшумява след 8 до 12 часа. Силата и продължителността на действие на NPH инсулините обаче могат да варират значително.
Освен това млечно-мътната утайка първо трябва внимателно да се разхлаби чрез многократно завихряне преди пръскането. Тези недостатъци доведоха до факта, че NPH инсулините все повече се заменят със съвременни, дългодействащи аналози на инсулина.

Кои дългодействащи инсулинови аналози има?

Инсулин гларжин, първият инсулинов аналог за основната терапия на диабета, беше одобрен през 2000 г. След изтичането на патента други производители пуснаха на пазара подобни препарати (така наречените "биоподобни продукти"). В допълнение към гларгин, препаратите Detemir и Degludec попадат в групата на дългодействащи инсулинови аналози.

Големият му плюс е, че инсулинът се отделя бавно и равномерно. Както е показано в многобройни проучвания, те причиняват опасни ниски нива на кръвната захар (хипогликемия) много по-рядко от NPH инсулините.
В допълнение, съвременните инсулини със забавяне имат ефект от 24 до над 40 часа. Трябва да Ви се инжектира само веднъж дневно, за да отговорите на основните си нужди от инсулин. Това опростява терапията и подобрява качеството на живот на пациента.

Кои бързодействащи инсулинови аналози има?

Започва с инсулина Lispro през 1996 г. Подобни препарати вече се предлагат и от други производители (например аспарт и глулизин).

В разтворите, необходими за спринцовките, молекулите на инсулина се сглобяват в 6-частични комплекси (хексамери). За да попаднат от подкожната мастна тъкан в кръвта, тези хексамери първо трябва да се разпаднат на отделни компоненти (мономери).
Номерът при съвременните инсулини по време на хранене е да се ускори този химичен процес чрез малки промени в нормалния инсулин (човешки инсулин с кратко действие) или да се предотврати образуването на хексамери от самото начало. В резултат на това хормонът бързо се транспортира през подкожната мастна тъкан и се абсорбира в кръвта.

Европейската комисия пусна в началото на 2017 г. нов инсулин по време на хранене до, което с още по-ранно начало на действие се доближава малко до физиологичните условия при метаболитно здрави хора. Това е модификация на инсулин аспарт, който се предлага от дълго време и който, благодарение на спомагателното вещество ниацинамид, се разгражда много бързо в абсорбиращите се инсулинови мономери. Препаратът трябва да се прилага непосредствено преди, но може да се прилага и 20 минути след началото на храненето. Също така е одобрен за терапия с инсулинова помпа, при която също се желае възможно най-бързото начало на действие. Други фармацевтични компании също работят по такива свръхбързи аналози на инсулина, които често се наричат турбо инсулин.

Нова формулировка на инсулин лиспро е одобрена от септември 2020 г. Съдържа специални добавки (цитрат и аналог на простациклин), които увеличават пропускливостта на кръвоносните съдове и имат съдоразширяващ ефект. Инсулинът пристига на мястото си на действие още по-бързо и има за цел да имитира още по-добре физиологичните инсулинови ефекти на метаболитно здравите хора.

Какво представляват интелигентните инсулини?

Аналозите на инсулина с кратко и дълго действие значително улесниха лечението на диабета. Те позволяват на повечето потребители да регулират добре метаболизма си на глюкоза. Въпреки това, хората с диабет също трябва да използват тези съвременни препарати, за да определят нивото на кръвната си захар преди хранене, да изчислят необходимата доза инсулин и след това да го инжектират.

Така наречените интелигентни инсулини ще променят това в бъдеще. Идеята зад това е да се създаде инсулиново депо в организма, от което хормонът се освобождава в кръвта точно когато всъщност е необходим - т.е. когато нивото на глюкозата се повиши. Тези инсулини се наричат още инсулини, чувствителни към глюкозата.

В момента всички големи производители на инсулин и различни изследователски групи работят върху такива интелигентни инсулини. В частност в САЩ наскоро бе постигнат известен напредък:

Учени от Университета на Северна Каролина са модифицирали молекулите на инсулина, така че да се прикачат към транспортьори на глюкоза на повърхността на червените кръвни клетки. Ако нивото на кръвната захар се повиши, инсулинът все повече се измества от тази връзка и се освобождава в кръвта. При диабетични мишки изследователите успяха да държат метаболизма на глюкозата под контрол за период от 48 часа само с една инжекция на интелигентния инсулин.
Екип от Университета в Юта постигна нещо подобно с производно на инсулина, което използва фенилборонова киселина като чувствителен към глюкоза „превключвател“.
Друг подход е пакетирането на хормона инсулин в изкуствени мембрани, които се разрушават от високите нива на захар.

Въпреки това, всички тези подходи в момента все още са в ранна фаза на разработване и тестване. Според експерти ще минат няколко години, преди първият интелигентен инсулин да излезе на пазара.

Как трябва да се яде с конвенционална инсулинова терапия?

Хората, лекувани с конвенционална инсулинова терапия, трябва да адаптират приема на храна към ефектите на инжектирания инсулин. В противен случай може да възникне хипогликемия или високи нива на кръвната захар. От една страна, това означава, че трябва да се храните по определен график. От друга страна, съдържанието на въглехидрати в ястията трябва да бъде точно определено.

Поради тези причини диетата е относително твърда при конвенционално лечение с инсулин. Обикновено се изисква консумация на 3 основни хранения и вероятно също малки закуски, съдържащи въглехидрати.

Хората с диабет могат да получат разнообразие, като сменят въглехидратните си порции с помощта на въглехидратни таблици. Например можете да редувате ориз, тестени изделия, картофи или хляб. Можете също така да избирате между различни видове плодове и за десерти, например между бисквити и кисело мляко с приблизително еднакво количество въглехидрати.

Ето видео от Vimeo. С ваше съгласие ще бъде установена връзка с Vimeo. Vimeo може също да използва бисквитки. За повече информация щракнете тук: Политика за поверителност на Vimeo