Diabetes insipidus - специализирани познания

Диабет insipidus (DI) означава воден часовник. Характеризира се с необичайно повишено производство на урина (полиурия до над 20 литра на ден) и съответно повишена жажда (полидипсия). Повечето случаи са придобити; само около 10% са генетични. 1) Horm Res Pediatr. 2012; 77 (2): 69-84

познания

→ Относно facebook ние ще ви информираме за новини на нашия уебсайт!

Форми и тяхното създаване

Прави се разлика между две форми:

  • централната форма (diabetes insipidus neurohormonalis), която се основава на дефицит на адиуретин,
  • бъбречната (нефрогенна) форма (diabetes insipidus renalis), при която бъбреците не реагират на адиуретин.

Централно причинен безвкусен диабет

Централно причинен безвкусен диабет е свързано с намалено образуване и освобождаване на адиуретин (антидиуретичен хормон, идентичен с вазопресин). Това се образува в хипоталамуса, транспортира се до задния лоб на хипофизната жлеза, съхранява се там и се излива при необходимост. Нарушаването на образованието, прекъсването между мястото на образование и съхранение и дисфункцията на задната част на хипофизата водят до заболяването. Разделя се на подвидовете идиопатичен, вторичен и фамилен. 2) Nagoya J Med Sci. 2016 декември; 78 (4): 349-358. doi: 10.18999/nagjms.78.4.349.

  • Идиопатична форма: Като причина се обсъжда инфундибуло-неврохипофизит (възпаление на неврохипофизата). 3) Clin Exp Immunol 2009; 155: 403-411
  • Вторична форма: Туморите на централната нервна система като краниофарингиоми и тумори на зародишните клетки са най-честите причини.
  • Фамилна форма: Обикновено се наследява като автозомно доминираща черта. 4) Ан Ендокринол (Париж). 2012 април; 73 (2): 117-27 Повече от 80 засегнати генни локуса вече са известни.

Тази централна форма на DI се причинява от липсата на адиуретин (ADH, идентичен с вазопресин). Причините са:

  • патологичен централен нервен процес в областта на хипоталамуса (дегенерация на неврони в ядрото supraopticus и nuclei paraventriculares),
  • патологичен процес на хипофизната жлеза, като травма (фрактура на основата на черепа) или тумор,
  • автоимунологично заболяване на хипофизната жлеза ("автоимунен хипофизит").

При централен DI, концентрацията на ADH в кръвта е значително намалена. Бъбреците са запазили способността си да концентрират урината, но им липсва хормоналната команда от хипофизната жлеза.

Симптомите се лекуват с десмопресин (Minirin®), аналог на вазопресин с по-малък ефект върху кръвното налягане и по-голяма продължителност на действие.

Нефрогенен безвкусен диабет

Нефрогенният DI може да бъде генетично или придобито. Основата е дефект в разпознаването и изпълнението на сигналите, излъчвани от адиуретина в бъбреците, започвайки с дефект в адиуретина/вазопресиновия рецептор на бъбреците.

  • Придобит нефрогенен безвкусен диабет: Тази форма е най-често срещаната. Нефрогенната форма на DI се характеризира с резистентност на бъбреците към адиуретин. Концентрацията на ADH в кръвта е значително повишена. Причините могат да бъдат
    • Литиева интоксикация: рядко се среща като страничен ефект от терапията при лечение на депресия.
    • Хиперкалциемия: може да възникне, например, при саркоидоза или костни метастази (вижте тук).
    • бъбречно заболяване: например, амилоидоза и поликистозна бъбречна болест могат да доведат до безвкусен диабет.
  • Генетично обусловен нефрогенен безвкусен диабет: В около 2/3 от случаите генетичните форми на нефрогенен безвкусен диабет (NDI) се основават на дефект на вазопресинов рецептор (свързан с Х) и дефект на аквапорин (автозомно-рецесивен и доминиращ). 5) J Am Soc Nephrol. 2016 октомври; 27 (10): 3022-3034. 6) Am J Physiol Бъбречен физиол. 2018 1 ноември; 315 (5): F1416-F1421. doi: 10.1152/ajprenal.00266.2018. Симптомите вече съществуват при раждането; 90% от децата са мъже. Една от причините е мутация в гена за аргинин вазопресинов рецептор-2 (AVPR2); наследяването е X-свързано рецесивно. 7) Adv Хроничен бъбречен дис. 2006 април; 13 (2): 96-104 8) Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2016 март; 30 (2): 263-76. doi: 10.1016/j.beem.2016.02.010.

Лечението на нефрогенна DI е проблематично. Един подход се наблюдава в разтворимия (про) ренинов рецептор (PRR). 9) Am J Physiol Бъбречен физиол. 2018 1 ноември; 315 (5): F1416-F1421. doi: 10.1152/ajprenal.00266.2018. PRR се произвежда в бъбреците, стимулиран от PGE2, и влияе върху концентрацията на първичната урина чрез регулиране на аквафорина. Мишки без производство на PRR имат увеличен обем на НА. 10) J Am Soc Nephrol. 2016 октомври; 27 (10): 3022-3034.

Усложнения

Непрекъснатата диуреза бързо води до дехидратация (десикоза) без достатъчен прием на течности. Дългосрочният DI може да причини разширяване на пикочния мехур (мега-пикочен мехур) и бъбречното легенче (пиелонектазия или необструктивна хидронефроза). 11) J Urol. 1988 април; 139 (4): 784-5

Диференциални диагнози

  • Психогенната полидипсия трябва да бъде изключена.
  • Хроничното бъбречно заболяване с тежка дисфункция на бъбречните тубули (напр. При тежък пиелонефрит, литиева интоксикация, фенацетинов бъбрек или нефрокалциноза) може да доведе до картина, подобна на безвкусен диабет; известен е и като придобит безвкусен диабет (вж. по-горе).

Диагноза

Урината при DI е воднобяла, обемът надвишава 2 l/m2 телесна повърхност за 24 часа, а при възрастни достига до 20 литра на ден. Концентрацията на електролити в кръвта е повишена (хипертонична дехидратация); има хипернатриемия, често също и полиглобули поради удебеляване.

Нивото на вазопресин се намалява в централната форма и се увеличава в бъбречната форма.

Експериментът с жажда може също да послужи за разграничаване:

  • В експеримента с жажда и двете форми не реагират с повишаване на молалността на урината, което подкрепя диагностицирането на безвкусен диабет.
  • Резултат от прием на ADH (или лизил вазопресин, тест за минирин)
    • в централната форма на отговор с увеличаване на молалността на урината и намаляване на производството на урина,
    • в бъбречната форма производството на урина остава високо.

Най-добрият начин за диагностициране на промени в централния безвкусен диабет е ЯМР, който може да диагностицира травматични или туморни промени, но също и хиперинтензивност в областта на задната хипофизна жлеза при деца. 12) Horm Res Pediatr. 2012; 77 (2): 69-84

терапия

И за двете форми на безвкусен диабет основната цел е да се избегне заплахата от ексикоза, като се пият достатъчно течности, като се вземат предвид електролитите в кръвта. Тя трябва да се извършва равномерно през целия ден; при клинични условия тя трябва да бъде балансирана без електролити чрез стомашна сонда и, в трудни за лечение случаи, под контрол на CVP. Диетата трябва да е с ниско съдържание на сол.

При централен безвкусен диабет, миниринът (напр. Като назален спрей) действа доста надеждно с намаляване на обема на урината.

При инсипиден бъбречен диабет, комбинацията от индометацин и хидрохлоротиазид може да доведе до подобрение. Диетата трябва да е с ниско съдържание на сол и протеини.

Препратки

  • Адиуретин
  • Десикоза
  • Полиурия
  • Полидипсия
  • Диуретици
  • Уриниране
  • Оток

Автор на сайта е проф. Д-р. Ханс-Питър Бушер (вж отпечатък).