Диабет За какво плаща здравното осигуряване?

Научна подкрепа: Адвокат Оливър Еберт

Всеки с диабет тип 1 или тип 2 се нуждае, наред с други неща, от лекарства и определени помощни средства за лечение. Те включват например измерватели на кръвната захар и прободни устройства за контрол на кръвната захар. За лечение с инсулин хората с диабет тип 1 или тип 2 се нуждаят от спринцовки, инсулинови писалки, канюли или инсулинови помпи и аксесоари.

Но кога здравноосигурителната компания покрива разходите за глюкомери или тест ленти? Ами инсулиновите писалки или инсулиновите помпи? Къде трябва да платя? Няма общ отговор на тези въпроси. Ако се съмнявате, струва си да попитате собствената си здравноосигурителна компания.

По принцип тези със задължително здравно осигуряване имат право на различни обезщетения. Това означава, че задължителното здравно осигуряване (ЗЗО) покрива разходите за лечение на диабет, включително диагностични мерки, медикаменти, помощни средства и средства, предварителна и последваща грижа, плащания за болнични и много други. Този каталог на услугите на задължителните здравни осигуровки е регламентиран в Кодекса за социално осигуряване V. Прилага се, че всички мерки трябва да бъдат "достатъчни, подходящи и икономични" и не трябва да "надвишават необходимото".

Поемане на разходи от здравното осигуряване: Контекст

Федералният смесен комитет (GBA) регламентира кои методи за изследване и лечение са включени в каталога на услугите. Това е орган, съставен от безпристрастни членове, представители на медицинската и денталната професия, задължителните здравни осигуровки и болници.

Около 95 процента от услугите са идентични за всички задължителни здравноосигурителни компании. Така че, ако лекарства и помощни средства са предписани от лекар, здравната застраховка плаща. Има обаче ограничения. Така касата плаща за ленти за кръвна захар за хора Диабет тип 2 само при определени условия. Някои регистри одобряват такъв Инсулинова помпа само колебливо. Съществуват и разлики по отношение на офертите и възстановяването на разходите, когато става въпрос за обучение за пациенти. В много случаи си струва да попитате здравната каса.

Добре е да се знае:

The Независимо консултиране на пациенти Германия (UPD) помага безплатно, наред с други неща, с въпроси относно разходните единици и възстановяването на разходите.

За частно осигурените лица се прилага това, което е в застрахователния договор, т.е. дали е уговорено съответно задължение за плащане. Често в окончателен списък се включват само определени помощни средства. Възстановяването на разходите може да бъде трудно, ако например се използва инсулинова помпа или система непрекъснато измерване на глюкозата (CGM система) не са изброени.

Възстановяване: глюкомери и тест ленти

Инсулинозависими хора с диабет тип 1 или тип 2 имат право на глюкомери като помощно средство и получават тест лентите, платени от здравната каса. Трябва да прилагате инсулин няколко пъти на ден и винаги да следите нивата на кръвната си захар.

Обикновено се изискват поне 4 теста за кръвна захар на ден. В определени ситуации, например когато хората вече не са наясно с хипогликемия (Когнитивно разстройство на хипогликемия), необходими са допълнителни измервания.

Хора с Диабет тип 1 с засилено Инсулинова терапия или терапия с инсулинова помпа обикновено се предписват 400 до 600 тест ленти за кръвна захар на всяко тримесечие. Няма обаче горна граница на предписанията. За хора с диабет тип 2, които инжектират инсулин, могат да се предписват от 50 до 200 тест ленти на четвърт. Медицинският специалист решава кое количество тест ленти е необходимо. Тя обаче може да предпише само количеството, което е медицинско достатъчно и необходимо за изпълнение на целта на лечението.

Прочетете повече за измерването на кръвната захар.

За жени, които са в ход на бременността Гестационен диабет ако се лекува с инсулин, здравноосигурителната компания ще поеме и разходите за измервателно устройство, включително тест ленти. Поемането на разходи за глюкомери и тест ленти в случай на гестационен диабет, който се лекува чрез промяна на диетата, все още не е регулирано по обвързващ начин.

При хора с Диабет тип 2, които не се нуждаят от инсулин и се лекуват с таблетки, ефективността на самоконтрола на кръвната захар за подобряване на управлението на кръвната захар не е ясно установена. Следователно обикновено няма да Ви бъде възстановена сума за измервателно устройство или тест ленти (тест ленти за урина и кръвна захар). Разходите ще бъдат покрити само в някои от следните изключителни случаи. По принцип медицинският специалист може след това да предпише 50 тест ленти за ситуация на лечение. Това е посочено например:

При първа диагноза диабет тип 2.
Ако има индикации за повишена хипогликемия и хипогликемия или нарушения на хипогликемията.
В случай на допълнителни заболявания или интервенции, например сериозни инфекции или планирани операции.
Ако Дългосрочно ниво на кръвната захар (HbA1c) е очевидно извън целта на лечението.
При настройка за първи път или при смяна на таблетки на диабетно лекарство, което увеличава риска от хипогликемия (сулфонилурейни производни, глиниди).
За предвидими събития, които могат да доведат до нестабилен метаболизъм, като пътуване с въздух до различна часова зона или Рамадан.

Участници в курсове за обучение по диабет като част от a Програми за управление на заболяванията (DMP) тест ленти могат да бъдат възстановени. Ако се съмнявате, попитайте вашата здравноосигурителна компания!

Възстановяване: Непрекъснато наблюдение на глюкозата и аксесоари

CGM системи в реално време (rtCGM, измервателни устройства в реално време) с алармена функция са част от каталога на услугите на задължителните здравноосигурителни компании от 2016 г. Здравноосигурителните компании покриват разходите по лекарско предписание при определени условия, включително ако е налице засилена терапия с инсулин или инсулинова помпа.

Решаващият фактор е, че пациентът не постига целите на лечението с конвенционални възможности и хипогликемия (Хипогликемия) не се забелязва навреме. Би трябвало да можете да обясните добре предишното лечение на здравноосигурителната компания. Освен това е необходимо обучение по CGM, за да може безопасно да се използва измервателното устройство.

Заявлението за CGM система се проверява от медицинската служба на здравноосигурителните компании (MDK). Той прави препоръка, която здравната каса може да следва. В крайна сметка тя взема решение за възстановяване на сумата. Въпреки това здравноосигурителната компания може да одобрява само системи, които гарантират защита на данните. Трябва да се гарантира, че данните, записани с rtCGM, са „единствено с цел лечение на пациента и че те могат да се използват без достъп на трети страни, по-специално производителя.“ Това включва и възможността за дългосрочно документиране или анализ на данни.

Ако здравноосигурителната компания е одобрила rtCGM, тя ще покрие и разходите за аксесоари като предаватели и сензори, с изключение на батериите.

Добре е да се знае:

Хора с Диабет тип 2, които не се нуждаят от инсулин, не получават CGM в реално време от здравната каса.

Със системи за проследяване на глюкоза с флаш (FGM) без алармена функция, противоречиво е дали те представляват стандартно предимство на здравноосигурителната компания. Те са подходящи за хора с диабет, които не са изложени на повишен риск от тежка хипогликемия.

Все повече здравни застрахователи възстановяват, поне отчасти, разходите за FGM. Те са сравними с разходите за редовни, чести изследвания на кръвната захар. Предпоставката е наличието на инсулинозависим диабет и интензивно лечение с инсулин. Изискванията за допустимост могат да бъдат намерени в устава на съответната здравноосигурителна компания. Важно е предварително да говорите със здравната каса и да ги накарате да потвърдят, че разходите ще бъдат покрити.

Добре е да се знае:

DiabetesDE - Германската помощ за диабет има такава Ръководство за кандидатстване за CGM системи разработен.

Възстановяване: инсулин

Хора с Диабет тип 1 вземете инсулинови аналози, възстановени от здравни застрахователи.

При хора с Диабет тип 2 Здравноосигурителната компания може да възстановява суми за аналози на инсулин само ако те не са по-скъпи от човешкия инсулин.

Това не се отнася за хората,

които са алергични към човешки инсулин.
при които не може да се постигне стабилен контрол на кръвната захар въпреки корекцията на терапията с човешки инсулин и остава висок риск от тежка хипогликемия.
за които лечението с инсулинови аналози е по-благоприятно поради необичайно високи дози инсулин.

Производителите на изкуствени инсулини обаче имат споразумения за отстъпки с някои здравноосигурителни компании, които компенсират допълнителните разходи.

Възстановяване: инсулинови писалки и аксесоари

Ако диагнозата „инсулинозависим диабет” е налице, болните трябва Инжектирайте инсулин. В зависимост от формата на терапията, лекарят предписва подходящия инсулин, за който има различни подходящи Инсулинови писалки дава. В случай на медицинско предписание, здравноосигурителните компании поемат разходите.

Предварително напълнените писалки са фармацевтични продукти и здравноосигурителните компании също покриват разходите според рецептата.

Цифровите писалки за инсулин или интелигентните писалки, които съхраняват данни за доставката на инсулин и ги прехвърлят на смартфон, например, не са стандартни предимства на задължителното здравно осигуряване. Те обаче могат да бъдат предписани с конкретни причини. След това здравноосигурителната компания ще провери одобрението и може да възстанови само частична сума.

Иглите за писалки са предназначени за еднократна употреба. Здравната каса заплаща разходите за това. Изключение правят специалните игли за предпазни щифтове, които се одобряват само в изключителни случаи.

Възстановяване: инсулинови помпи и аксесоари

Инсулиновата помпа трябва да бъде предписана от лекар. След това здравноосигурителната компания използва процедура за одобрение, за да провери дали са изпълнени предпоставките за поемане на разходи.

Използването на a Инсулинова помпа например:

При хора с Диабет тип 1 от всички възрастови групи, чиято кръвна захар не може да се регулира достатъчно добре с конвенционална, засилена конвенционална инсулинова терапия (ИКТ).
При хора с Диабет тип 2, които не могат да постигнат целите си за лечение въпреки многократните ежедневни инжекции с инсулин и изчерпването на други терапевтични възможности.
При жени с Диабет и желанието да има деца или по време на бременност за стабилизиране на кръвната захар.
При хора с диабет, които имат нередовно ежедневие, например поради работа на смени.
За хора с тежка нощна хипогликемия.

Прочетете повече за инсулиновите помпи тук.

Ако е изпълнена една от тези предпоставки за лечение с инсулинова помпа, лекуващият медицински специалист подава първоначално заявление до здравноосигурителната компания. Има 2 нива на одобрение:

Лечението с инсулинова помпа се одобрява пробно. Здравната каса определя продължителността.
Лечението е одобрено за постоянно. Болният трябва да докаже, че пробната фаза е подобрила контрола на кръвната захар.

Лекуващият медицински специалист трябва да изготви експертен доклад за двете нива на одобрение, който медицинската служба на здравноосигурителните компании ще изследва.

Да одобри пробната фаза Лекарите и осигурените лица представят дневници на кръвната захар от последните 3 месеца, включително бележки за нивата на кръвната захар, целевите нива на кръвната захар, дозата инсулин, консумираната СЕ или корекционните фактори.

За постоянно одобрение терапия с инсулинова помпа, наред с други:

Медицински доклад
Копие на здравния паспорт за диабет
Дневник на кръвната захар на пробната фаза

Ако здравната каса е одобрила инсулиновата помпа, тя ще покрие и разходите за аксесоарите, с изключение на батериите.

Възстановяване: Медицинска грижа за краката

Ако имате диабет тип 1 или тип 2, разходите за медицинска грижа за краката се възстановяват при определени условия. Такъв е случаят, когато a Синдром на диабетно стъпало присъства. Освен това от юли 2020 г. лекарите могат да предписват медицински грижи за краката, ако краката са повредени

Увреждане на нервите, които са отговорни за възприятието или движението и усещането (сензорна или сензомоторна невропатия) или
увреждане на гръбначния мозък, известно като параплегичен синдром,

съществуват. Грижата за краката се извършва от подиатър, сертифициран от държавата специалист по медицински грижи за краката. Вашата практика трябва да има одобрение за здравно осигуряване.

Трябва да бъдат изпълнени следните допълнителни изисквания, включително:

Това трябва да е един от споменатите по-рано симптоми с промени в кожата или ноктите на краката с доказани сензорни или циркулаторни нарушения на краката (затворена кожа, без наранявания).
Медицинският специалист може да напише рецепта само ако съществува риск от последващи увреждания като възпаление без лечение.
Кожните дефекти, възпаления или отворени рани в областта на стъпалото или врастналите нокти не трябва да се обработват от специалиста по грижа за краката. Те са медицинска служба.
Лекарят трябва да извърши преглед на крака преди всяка рецепта (първоначална или следваща рецепта).