Диабет при деца и юноши - ADA Guide 2018 - Др

Лекувайте диабет, хранителни и метаболитни заболявания

Дата: 18 ноември 2018 г.
Автор: д-р Даниела Петраче
Коментари: 0 Коментари
Категории: Специализиран кът

guide

ДИАБЕТ НА ДЕЦА И ЮНОШИ

ТИП 1 ДИАБЕТ

Три четвърти от всички случаи на диабет тип 1 се диагностицират при хора под 18 години, въпреки че последните данни показват, че над 40% от пациентите с автоимунен диабет се диагностицират на възраст над 30 години.

Диабетологът трябва да вземе предвид уникалните аспекти на грижите и управлението на деца и юноши с диабет тип 1, сред които споменаваме:

  • промени в инсулиновата чувствителност, свързани с физическия растеж и половото съзряване;
  • способност за самообслужване;
  • надзор на грижите за децата в училищната среда;
  • уязвимост към хипогликемия и хипергликемия при малки деца;
  • неврокогнитивни странични ефекти на диабетна кетоацидоза.

САМООБРАЗОВАНИЕ ПРИ ДИАБЕТ НА ДЕЦА И ЮНОШИ

Младите хора с диабет тип 1 и родителите (за пациенти под 18-годишна възраст) трябва да получат индивидуално образование при диагностициране и многократно след това.

ПСИХОСОЦИАЛНИ ПРОБЛЕМИ

При диагностицирането и след това рутинно ще се вземат предвид психосоциалните проблеми и семейният стрес, които могат да окажат влияние върху придържането към лечението на диабета.

В случай на проблеми ще бъде поискана помощта на специалист по психично здраве, за предпочитане такъв с опит в работата с дете с диабет.

Трябва да се насърчава участието на семейството в управлението на диабета.

Преждевременното прехвърляне на управлението на диабета от родители на деца ще доведе до неспазване и нарушен гликемичен контрол.

Диабетологът трябва да попита семейството и младия човек с диабет за междуличностни отношения, за напредък в училище, за да реши дали са необходими допълнителни интервенции.

Младите хора с диабет трябва да бъдат изследвани за психосоциален стрес и стрес, свързан с диабета, на възраст от 7-8 години.

Юношите трябва да бъдат обучавани 1 към 1 след 12-годишна възраст.

В пубертета образованието за предубеждение трябва да бъде включено в рутинното управление на диабета за всички момичета с потенциална бременност.

Ранното откриване на депресия, безпокойство, хранителни разстройства и училищни проблеми може да улесни ефективното лечение, може да помогне за свеждане до минимум на страничните ефекти от лечението и развитието на болестта.

Семейният конфликт е свързан с лошото управление на диабета.

Децата след 12 или 13 години, които изглеждат зрели, имат право да се съгласят или да не се съгласят с общото медицинско лечение.

Момичетата/жените трябва да бъдат информирани за рисковете от малформации, свързани с непланирана бременност.

СКРИНИНГ ЗА СТРЕС И ПСИХИЧНИ ПРОБЛЕМИ

Обикновено започва на 7 или 8 години.

Важно е да се разпознаят симптомите на пропуск на инсулина за контрол на теглото при диабет тип 1.

Психосоциалните фактори са значително свързани с:

  • нонадерента;
  • неоптимален гликемичен контрол;
  • намаляване на качеството на живот;
  • повишен процент на остри/хронични усложнения на диабета.

ГЛИЦЕМИЧЕН КОНТРОЛ ПРИ ДИАБЕТ НА ДЕЦА И АДЕЛЕСЦЕНТИ

Повечето деца и юноши с диабет тип 1 трябва да бъдат лекувани с интензивен инсулин, или чрез многократни инжекции на ден, или чрез непрекъсната подкожна инфузия на инсулин.

Всички деца и юноши с диабет тип 1 трябва да контролират самостоятелно кръвната си захар няколко пъти на ден:

  • преди хранене;
  • преди лягане;
  • когато ситуацията го изисква: упражнения, шофиране или симптоми на хипогликемия.

Сензорът за кръвна глюкоза трябва да се има предвид при деца и юноши с диабет тип 1, които или използват многократни инжекции, или използват непрекъсната подкожна инфузия на инсулин за подобряване на гликемичния контрол.

Системите за автоматично доставяне на инсулин подобряват гликемичния контрол и намаляват хипогликемията при юноши и трябва да се имат предвид при юноши с диабет тип 1.

Гликемичната цел от/= 90-и персентил за възраст, пол и височина), деца с хипертония (TAS/TAD>/= 95-и персентил за възраст, пол и височина) трябва да имат стойности, увеличени 3 пъти, за да потвърдят диагнозата през различните дни.

ЛЕЧЕНИЕ

Първоначалното лечение на високо/нормално кръвно налягане включва диетични промени, повишено физическо натоварване. Ако кръвното налягане не достигне целта след 3-6 месеца диетични мерки, ще се обмислят фармакологични агенти.

В допълнение към промените в начина на живот, трябва да се обмисли и фармакологично лечение на хипертония веднага след потвърждаването му.

АСЕ инхибиторите/сартаните трябва да се имат предвид при лечението на RAC> 30 mg/g и високо кръвно налягане при деца и юноши (тератогенни ефекти за плода - няма деца).

Целта на лечението е кръвното налягане под 90-ия процентил за възраст, пол и височина.

2. ДИСЛИПИДЕМИЯ

ИЗПИТВАНЕ

Липидният профил се тества при деца на възраст>/= 10 години скоро след диагностицирането на диабет (след установяване на гликемичния баланс).

Ако е ненормално, ще се повтаря ежегодно.

Ако LDL-холестеролът е в допустимите граници под 100 mg/dl, липидният профил се повтаря на всеки 5 години.

ЛЕЧЕНИЕ

Първоначалната терапия трябва да се състои от оптимизиране на гликемичния контрол и медицинска хранителна терапия, като се използва диета, препоръчана в стъпка две от Американската асоциация по кардиология, която се отнася до намаляване на количеството наситени мазнини в диетата.

След 10-годишна възраст статини могат да се добавят към пациенти, които въпреки медицинската хранителна терапия и оптимизацията на начина на живот продължават да имат LDL-холестерол> 160 mg/dl или LDL-холестерол> 130 mg/dl и един или повече сърдечно-съдов риск.

Статините имат тератогенен ефект, така че трябва да се прилага репродуктивно консултиране.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НА АТЕРОСКЛЕРОЗАТА

Атеросклеротичният процес започва в детска възраст и въпреки че събития, свързани с атеросклеротична болест, не се очакват в детска възраст, изглежда, че тези с диабет тип 1 имат субклинични сърдечно-съдови заболявания през първите 10 години след поставяне на диагнозата.

Диетата от стъпка 2, препоръчана от Американската кардиологична асоциация, ограничава наситените мазнини до 7% от общите калории и холестерола до 200 mg/ден - тази диета е безопасна и не пречи на нормалния растеж.

3. ПУШЕНЕ

Търсим историята на тютюнопушенето при първото и следващите посещения.

Тютюнопушенето не се препоръчва при младите хора, които не пушат, а спирането на тютюнопушенето се насърчава при тези, които пушат.

Тютюнопушенето увеличава риска от сърдечно-съдови заболявания, риска от албуминурия и микро- и макро-съдови усложнения.

Пушенето на цигари ще бъде обезкуражено, включително електронните цигари.

Пушенето е по-често при млади хора с диабет, отколкото при тези без диабет. Пасивното пушене също трябва да бъде обезкуражено.

МИКРОВАСКУЛАРНИ УСЛОВИЯ

1. ХРОНИЧНА БОЛЕЗНА БОЛЕСТ

СЦЕНИРАНЕ

Годишният скрининг за албуминурия с RAC спонтанна урина, в пубертета или над 10 години или който и да е вариант идва по-бързо 5 години след началото на диабета.

ЛЕЧЕНИЕ

Когато се наблюдава персистиращ RAC> 30 mg/g персистиращ креатинин (2-3 дози), може да се обмисли лечение с АСЕ инхибитори или сартан и дозата ще се титрира, за да се поддържа кръвното налягане в нормални граници.

Пробите от урина трябва да се събират на 6-месечно усилие за подобряване на гликемичния контрол и нормализиране на кръвното налягане.

2. РЕТИНОПАТИЯ

Преглед на фундуса се препоръчва след 3-5 години еволюция на диабет тип 1 (след 10 години или в пубертета, който е на първо място).

След първоначалния преглед очният фон се повтаря всяка година.

По-рядък преглед (на 2 години) може да бъде приемлив по съвет на офталмолог.

3. НЕВРОПАТИЯ

Пълно изследване на стъпалото трябва да се прави ежегодно в началото на пубертета/след навършване на 10-годишна възраст, веднага щом са завършени 5 години диабет тип 1.

Пълното изследване на стъпалото предполага:

  • инспекция;
  • палпация на импулсите в ходилото и пищяла;
  • определяне на проприоцептивна чувствителност, вибрации и усещане с монофиламент.

ТИП 2 ДИАБЕТ

Данните показват, че диабет тип 2 при младите хора се различава не само от диабет тип 1, но и от диабет тип 2 при възрастни и има уникални характеристики като:

  • бързо прогресивно намаляване на бета клетките;
  • ускорено развитие на диабетните усложнения.

Допълнителните рискови фактори, свързани с диабет тип 2 при младите хора, включват:

  • затлъстяване;
  • фамилна анамнеза за диабет;
  • женски пол;
  • нисък социално-икономически статус.

СКРИНИНГ И ДИАГНОСТИКА

При деца и юноши след пубертета или над 10 години, които са с наднормено тегло (ИТМ> 85-ти%) или със затлъстяване (ИТМ> 95-и персентил) и имат един или повече много допълнителни фактори на диабета.

Ако тестовете са нормални, повторете поне 3 години или по-често, ако ИТМ се увеличи.

Глюкоза на гладно, кръвна глюкоза след 2 часа по време на TTGO с 75 g глюкоза и HbA1c може да се използва за тестване на преддиабет/диабет при деца и юноши.

Въпреки че HbA1c не се препоръчва за диагностика на диабет тип 2 при деца и юноши с муковисцидоза или симптоми, предполагащи остър диабет тип 1, или деца с хемоглобинопатии, Американското ръководство за диабет продължава да препоръчва HbA1c за диагностика на диабет тип 2.

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОБЛЕМИ

Предвид настоящата епидемия от затлъстяване, диференцирането на диабет тип 1 от диабет тип 2 при деца може да бъде трудно.

Наднорменото тегло и затлъстяването са често срещани при деца с диабет тип 1 и антитела, свързани с диабет.

Кетоацидоза може да присъства при педиатрични пациенти с характеристики на диабет тип 2 (затлъстяване и акантоза нигриканс).

В началото на диабетната кетоацидоза се среща при 6% от младите хора на възраст 10-19 години с диабет тип 2.

УПРАВЛЕНИЕ

УПРАВЛЕНИЕ НА ЖИВОТЕН

Младите хора с наднормено тегло и затлъстяване с диабет тип 2 и техните семейства трябва да получат необходимото образование, за да намалят телесното си тегло със 7-10%.

Хранителната терапия трябва да се представя по хроничен начин и да се предлага в контекста на диабета.

Младите хора с диабет, както всички деца, трябва да бъдат насърчавани да участват в поне 60 минути умерено интензивна физическа активност/ден (и силови тренировки в продължение на поне 3 дни/седмица), както и в заседнали дейности.

Храненето за млади хора с диабет тип 2, както всички деца, трябва да се основава на здравословни модели на хранене и да насърчава консумацията на храни, богати на хранителни вещества и високо качество.

Консумацията на висококалорични храни с ниско съдържание на хранителни вещества и сладки напитки трябва да бъде обезкуражена.

ФАРМАКОЛОГИЧЕН УПРАВЛЕНИЕ

При диагностицирането на диабет трябва да се започне фармакологична терапия заедно с терапия на начина на живот;

При метаболитно стабилни пациенти (HbA1c 30 ml/min/1,73 m 2).

Младите хора с изразена хипергликемия (>/= 250 mg/dl), HbA1c>/= 8,5% без кетоацидоза при диагноза, които са симптоми на полиурия, полидипсия, никтурия и/или загуба на тегло, трябва първоначално да се лекуват с базален инсулин, докато метформин се инициира и титрира при максимално поносима доза, за да се постигне целта HbA1c.

Когато целта на HbA1c вече не се постига само с метформин или ако се появят противопоказания и/или непоносими странични ефекти, трябва да се започне базален инсулин.

При пациенти, първоначално лекувани с базален инсулин и метформин, които достигат своите гликемични цели според домашните гликемични стойности, базалният инсулин може да бъде намален през следващите 2-6 седмици с 10-30% на всеки няколко дни.

Не се препоръчва употребата на лекарства, които не са одобрени за лечение на диабет тип 2 при млади хора.

Целите за лечение на младите хора с диабет тип 2 са същите като на младите хора с диабет тип 1.

В допълнение към гликемичния контрол, първоначалното лечение трябва да включва управление на съпътстващи заболявания като:

  • затлъстяване;
  • дислипидемия;
  • хипертония;
  • микроваскуларни усложнения.

Има само две възможности за лечение на диабет тип 2 при деца:

  • метформин;
  • инсулин.

В случай на поява на кетоза или кетоацидоза, младият човек ще бъде лекуван с инсулин за период от време, докато кръвната глюкоза на гладно и след хранене достигне нормално или почти нормално ниво.

Терапията с метформин може да се използва като допълнение след разрешаване на кетоза/кетоацидоза.

Първоначалното лечение също трябва да бъде с инсулин, когато разграничението между диабет тип 1 и диабет тип 2 е неясно, но също така и при пациенти с случайна кръвна глюкоза от 250 mg/dl и/или HbA1c>/= 8,5%.

Когато не се изисква лечение с инсулин, се препоръчва започване на метформин.

коморбидност

Те може вече да присъстват при диагностицирането на диабет тип 2.

  • кръвно налягане;
  • липиден профил;
  • RAC от спонтанна урина;
  • изследване на очното дъно.

Допълнителни въпроси, които трябва да бъдат споменати са:

  • синдром на поликистозните яйчници;
  • други съпътстващи заболявания, свързани с детското затлъстяване:
  • сънна апнея;
  • чернодробна стеатоза;
  • ортопедични усложнения;
  • психосоциални проблеми.

ПРЕХОДЪТ ОТ ПЕДИАТРИЧНА ГРИЖА КЪМ ГРИЖА ЗА ВЪЗРАСТНИ

Педиатърът и семейството трябва да започнат да подготвят подрастващия поне 1 година предварително за преминаването към диабетолог.