ДИАБЕТ МЕЛИТ I
ДИАБЕТ МЕЛИТ I. ОСНОВНИ СИМПТОМИ, ДИАГНОСТИКА, КЛАСИФИКАЦИЯ + ТЕРАПИЯ Dr. мед. Д-р Питър Игаз, доктор на науките, Клиника II, Медицински факултет по вътрешни болести Университет Semmelweis
Оплаквания при проявен захарен диабет полидипсия 67-91% умора, изтощение 64-80% полиурия 40-75% пруритус 20-50% неапетентност 12-38% глад 25% зрителни нарушения 25% намаляване на либидото и потентността 25% аменорея 25% податливост към инфекция, лошо зарастване на рани, кожни инфекции 25%
Лабораторната диагноза захарен диабет ADA (Американска диабетна асоциация) кръвна захар на гладно нормално: 7,0 mmol/l (захарен диабет) OGTT (75 g, per os) Glu на 2 часа 11,1 mmol/l (захарен диабет)
Класификацията ADA на DM (1998-) 1. Тип 1 (преди IDDM) а.) Имунни механизми б.) Идиопатичен тип 2 (преди NIDDM)
Класификацията ADA на DM (1998-) 2. Други, специални форми Генетична дисфункция на β-клетките (MODY) Генетичен дефект в действието на инсулина Диабет, свързан с екзокринна панкреатична недостатъчност Диабет, свързан с ендокринни заболявания Диабет, предизвикан от лекарства и токсични химикали Инфекции на имунния диабет Редки генетични синдроми, понякога свързани с диабет Гестационен диабет
Клинични характеристики на тип 1 и тип 2 DM тип 1 честота 10% 90% фамилна тежест ниска често автоантитела присъства отсъства проява бързо бавно тегло, когато се проявява нормално, постно често затлъстяване кръвна захар флуктуира стабилен кетоазидоз често отсъства
Етиология на тип 1 DM Наследени фактори HLA Не-HLA гени Инсулин, ProInsulin гени Екзогенни фактори Хранителни фактори (албумин, казеин) Инфекции (Rubeola, Coxsackie)
Етиология на затлъстяването от тип 2 DM Инсулинова резистентност Нарушения на метаболизма на мазнините Глюкозна токсичност Амилин Пушене Етнически фактори Недостатъчност на изчерпването на β-клетки
Рискови фактори за тип 2 DM Фамилна анамнеза затлъстяване (BMI> 25 kg/m 2) Fizikalische неактивност Etnikum IFG или IGT хипертония (RR> 140/90) HDL 2,82 mmol/l История на гестационен диабет PCO
Метаболитният синдром Генетични фактори Централно затлъстяване Екзогенни фактори Инсулинова резистентност Хиперинсулинемия IGT тип 2 DM дислипидемия Chol, TG HDL RAS i.c. Ca ЦНС Na абсорбция на фибриноген, PAI-1 хипертония хиперурикемия растежни фактори артериосклероза, коронарна склероза
Критерии за метаболитен синдром Централно затлъстяване (коремна обиколка) мъже> 102 cm жени> 88 cm серумен TG:> 1,7 mmol/l (150 mg/dl) HDL-Chol мъже 130/85 mmhg стойност на кръвната захар на гладно:> 6,1 mmol/l (110 mg/dl)
Терапия от тип 1 DM 1. Диетична калория: 7600-10500 kj (800-2500 kcal) 50-55% сложни въглехидрати Диетични фибри> 30 g/ден Протеини: 0,8-1,0 g/идеално тегло Остатък: мазнина, в тях ¼-1/3 Полиненаситени мастни киселини. Честотата на хранене зависи от инсулиновия препарат. Редовен инсулинов препарат 5-6 пъти на ден Инсулинови аналози (Lispro, NovoRapid) 3 пъти на ден
Инсулинова терапия Няма алтернатива при тип 1, предназначение: нормогликемия или почти нормогликемия Glu (mmol/l) Гладуване След хранене Добро Приемливо Лошо 4.4-6.1 5.5-8.0 6.2-7.8 8.1-10.0> 7.8> 10.0 HbA Ic (%) 7.5 TG (mmol/l) 2,2 BMI (kg/m 2) мъже 27,0 жени 26,0
Инсулинови препарати Редовни, бързодействащи инсулинови препарати: Продължителност: 5-6 часа, начало на действие след инжектиране: 20-30 минути. (Humulin R, Actrapid) Инсулинови аналози: Продължителност 1-3 h, начало на ефекта след инжектиране: няколко минути (Lispro (Humalog), Novorapid, Apidra и др.) Посредници, NPH-Isophan: 14-16 h Инсулинови препарати: Insulatard, Humulin N Дългодействащи инсулинови препарати, напр. Продължителност на Lantus: 20-24 h Смеси (редовни + междинни, инсулинови аналози + междинни) напр. 30% редовно + 70% междинно (Humulin M3, Mixtard 30)
Инсулинова терапия базален + болусен инсулин Конвенционална инсулинова терапия Два пъти междинна + редовна, или смес от усилена инсулинова терапия Междинен инсулин 2x + редовен инсулин 3x Дългодействащ инсулинов препарат 1x + редовен инсулин 3x Дългодействащ инсулинов препарат (Lantus) + инсулинов аналогов инсулин 3x
Колко инсулин трябва да дам и кога? Нормално производство на инсулин на ден: 40-50 U. Инсулиновата резистентност сутрин е по-висока, отколкото вечер, така че дозите инсулин също трябва да бъдат по-високи. Примерна диета: напр. 160 g въглехидрати 7.30: 30 g, 10.00: 20 g, 12.30: 50 g, 15.00: 20 g, 17.00: 30 g, 22.00: 10 g. Инсулин: 7.00: 14 E R, 12.00: 8 E R, 17.30: 10 R, 22.00: 8 E Междинен.
Терапия на диета тип 2 DM. Физическа дейност. Перорални антидиабетни лекарства (сулфонилурейни продукти, бигуаниди, инхибитори на α-гликозидаза, PPARgamma агонисти, инкретини) инсулинова терапия начин на живот
Перорални антидиабетни лекарства от тип 2 DM 1. Сулфонилурейни продукти Сенсибилизират В клетките, повишават секрецията на инсулин Сулфонилурейни рецепторни К + канали затварят Glibenclamid (Gilemal) Gliclazid (Diaprel) макс. 3-4x80 mg, глимепирид (амарил) макс. 1x6 mg, Glipizid (Minidiab), Gliquidon (Glurenorm). Странични ефекти: Риск от хипогликемия при възрастни хора
Перорални антидиабетни лекарства от тип 2 DM 2. Бигуаниди Насърчават периферното използване на глюкоза Инхибират глюконеогенезата Намаляват инсулиновата резистентност Намаляват апетита, насърчават загубата на тегло. Метформин (3x500-3x850 mg) Странични ефекти: диария, метеоризъм, метеоризъм Противопоказания: Кетоацидоза Лактатна ацидоза Бъбречна недостатъчност Чернодробна дисфункция Злоупотреба с алкохол Остри и хронични стомашно-чревни заболявания Бременност
Перорални антидиабетни лекарства от тип 2 DM 3. Инхибитор на α-гликозидазата Конкурентно ензимно инхибиране, забавено разграждане на нишестето, забавено усвояване на глюкоза Акарбоза (Glucobay) 3x50 3x100 mg Странични ефекти: метеоризъм метеоризъм диария
Перорални антидиабетни средства от тип 2 DM 4. Меглитинидни активни съставки Репаглинид (Novonorm) повишава секрецията на инсулин, наподобява нормалната инсулинова секреция 3x/ден Инсулинови сенсибилизатори Намаляват инсулиновата резистентност Тиазолидиндион PPARγ агонист, изтеглен от пазара поради чернодробна токсичност Розиглитазон (Avandia), пиоглитазон
Перорални антидиабетни лекарства от тип 2 DM 5. Нови инкретини на лекарства (GLP-1, GIP) увеличават секрецията на инсулин и инхибират секрецията на глюкагон. Секретира се от чревни клетки. DPP-4 (дипептидил пептидаза 4) метаболизира молекулите на интеркрин. Exendin-4 (протеин в слюнката на Gila Monster) има GLP-1 активност) DPP-4 антагонисти (ситаглиптин/Januvia /) увеличават интеркрина.
Нова група молекули на глифлозин инхибират резорбцията на бъбречната глюкоза, причинявайки досега риск от глюкозурия за урогенитални инфекции без големи усложнения
Класификация на пероралните антидиабетни лекарства според техния ефект Инсулинови сенсибилизатори Ефект в черния дроб Бигуаниден ефект в периферията Тиазолидиндион Инсулин секретагог Сулфанилурейни продукти Меглитинид Наглетинид Алфа-гликозидаза инхибитор Инкретини (Exendin-4, DPP-4 молекулни инхибитори) Глифлозин
Комбинации от молекули метформин + сулфонилурея метформин + тиазолидиндион (Avandamet: розиглитазон + метформин) + акарбоза във всички комбинации Перорални антидиабетни лекарства + инсулин Логически: инсулин + лекарства срещу инсулинова резистентност (метформин) Инсулин преди лягане + перорални антидиабетни лекарства
Терапевтични нива при DM тип 2 (ADA) I. II. III. Диагноза начин на живот + метформин начин на живот + метформин + инсулин основен начин на живот + метформин + сулфанилурейен начин на живот + метформин + пиоглитазон начин на живот + метформин + GLP-1 агонист начин на живот + метформин + усилен инсулинов начин на живот + метформин + пиоглитазон + сулфонилурейен начин на живот + метформин + инсулин
Метаболитният синдром Генетични фактори Централно затлъстяване Екзогенни фактори Инсулинова резистентност Хиперинсулинемия IGT тип 2 DM Дилипидемичен Chol, TG HDL RAS i.c. Ca ЦНС Na абсорбция Фибриноген, PAI-1 хипертония Хиперурикемия Фактори на растеж Артериосклероза, коронарна склероза
Други лекарства са необходими за терапия на тип 2 DM и метаболитен синдром. Хипертония, бъбречно заболяване АСЕ инхибитори AT1 рецепторни блокери Дислипидемия Повишени молекули на холестерол статини Повишени стойности на TG - фибрати Коронарна склероза Аспирин
Инсулинова терапия при DM тип 2. Неуспех на пероралните антидиабетни лекарства, днешните насоки препоръчват по-ранни остри ситуации (заплашена кетоацидотична дерайлиране, диабетна кома, периоперативна) Противопоказания на перорални антидиабетни лекарства Гестационен диабет, ако диетата е недостатъчна. Поради инсулиновата резистентност понякога са необходими много високи дози инсулин, 120-150 U/дневно.