Дерматология - Swiss Medical Journal
обобщение
Дерматологичните терапевтични придобивания от 2004 г. са разгледани под формата на клубно списание със специален интерес към биологичното лечение при псориазис. Другите раздели включват значителни публикации в областта на механизмите на действие, нови терапевтични перспективи и странични ефекти.
Налични нови молекули за псориазис
Фундаменталните изследвания на молекулярната основа на псориазис доведоха до разработването на нови терапевтични стратегии, базирани на биологични молекули, които селективно и насочено се намесват в различните етапи на патогенезата на тази хронична възпалителна дерматоза. Това са слети протеини, рекомбинантни протеини или моноклонални антитела, чиято цел е да блокират активирането на лимфоцитите (ефализумаб, алефасепт) или да модифицират профила на цитокините (етанерцепт, инфликсимаб). Чрез своя по-целенасочен имуномодулиращ ефект, този нов терапевтичен подход не включва класическите странични ефекти (чернодробна, бъбречна, метаболитна и хематологична токсичност) от конвенционалните системни лечения. Много високата цена на тези лечения обаче е съществен ограничаващ фактор, който в момента превръща биологичните лечения във втора линия (неуспех, противопоказание или непоносимост на конвенционалните лечения) за умерен до тежък псориазис.
В Швейцария две вещества, алефасепт и ефализумаб, получиха разрешение през 2004 г. за лечение на плакатен псориазис, докато в момента етанерцепт се приема само за псориатичен артрит; разрешението му обаче трябва да падне в началото на 2005 г. Инфликсимаб трябва да получи одобрение за псориатичен артрит през 2005 г. и след това за псориазис във втора стъпка.
Ефализумаб (Raptiva ® )
Това е хуманизирано моноклонално антитяло, насочено срещу CD11a, което блокира взаимодействието на LFA1 с междуклетъчни адхезионни молекули (ICAM1 и 2). Това инхибира активирането на Т лимфоцитите, както и тяхната миграция в кожата и намалява цитотоксичната активност на Т лимфоцита. Ефализумаб е разрешен за употреба на швейцарския пазар от началото на 2004 г .; понастоящем се покрива за период от дванадесет седмици от допълнителните застраховки, свързани със SVK; тази фаза на лечение може да бъде удължена в случай на благоприятен отговор (получаване на PASI50) след тези три месеца лечение. Ефализумаб трябва да бъде покрит от основна застраховка в началото на 2005 г. като лечение от втора линия за умерен до тежък хроничен плакатен псориазис (с резерви!).
Aléfacept (Amevive ® )
Чрез свързване с CD2 рецептора, този рекомбинантен протеин взаимодейства с Т-лимфоцитите с памет, като инхибира тяхното активиране и техния брой (апоптоза). Изглежда, че благоприятният ефект на тази молекула продължава след спиране на лечението поради нейното действие върху клетките на паметта. Продължителността на ремисия при пациенти, отговарящи на отговора, е приблизително седем месеца. Това лечение се прилага чрез интрамускулно инжектиране. Aléfacept е второто биологично лечение, което се допуска на швейцарския пазар. Все още няма метод за възстановяване на разходите за това лечение в Швейцария.
Етанерцепт (Enbrel ® )
Етанерцепт е димерен синтезен протеин, който се състои от две части от свързващия TNF-α рецептор на човешки лиганд и Fc част от човешки IgG1. Тази димерна структура прави възможно свързването на две циркулиращи TNF-α молекули, които стават биологично неактивни. Etanercept е разрешен на швейцарския пазар за лечение на псориатичен артрит от 2004 г. Това показание трябва да предшества разрешението като лечение от втора линия за хроничен плакатен псориазис, което е планирано за началото на 2005 г.
Инфликсимаб (Remicade ® )
Използвано при ревматоиден артрит и болест на Crohn, това химерно моноклонално антитяло инхибира циркулиращия, трансмембранен и свързан с рецептора TNF-α, индуцирайки комплемент-зависима цитолиза. Това е обещаващо лечение за плакатен псориазис, характеризиращо се с високата си степен на отговор и бързина на действие. Infliximab вероятно ще бъде разрешен на швейцарския пазар за лечение на псориатичен артрит и след това хроничен плакатен псориазис през 2005 г.
Биологично лечение: други показания освен псориазис
Биологичните лечения, използвани при псориазис чрез техните имуномодулиращи действия, биха могли да имат благоприятен ефект и при други възпалителни дерматози (например лишей планус, алопеция ареата, гранулом пръстеновиден). Първо, пациент с едновременен псориазис и дисеминиран гранулом пръстен, устойчив на множество терапии, постигна подчертана регресия на гранулома след четири седмици на Raptiva ®, пълно изчезване на лезиите след дванадесет седмици лечение. 2 Второ, няколко скорошни статии 3, както и нашият опит в женевската дерматологична клиника 4 изглежда се сближават по отношение на ефикасността на Remicade ® при непокорната болест на Verneuil (гноен хидраденит).
Механизми на действие
Имиквимод (Алдара ® )
Имиквимод е първият модификатор на локалния имунен отговор. Понастоящем е показан за кондилома венереум; съвсем наскоро е доказано, че е ефективен при други доброкачествени (актинична кератоза) и злокачествени (базално-клетъчен карцином и меланом) кожни тумори, както и при лечение на хемангиоми.
Смяташе се, че действието му е по същество непряко чрез TLRs 7 и 8 (Toll Like Receptors), което води локално до производството на противовъзпалителни вещества (по-специално интерферон) и до стимулиране на клетъчно-медиирания имунитет. Доказано е обаче, че той също има пряк проапоптотичен ефект върху някои меланомни клетки in vitro и in vivo при хората. Изглежда, че това действие зависи главно от нивото на вътреклетъчния Bcl-2, а не от рецепторите за клетъчна смърт, изразени на клетъчната повърхност. Ролята на този проапоптичен ефект остава да бъде проучена в механизма на терапевтичното действие на тази молекула при другите й показания и отваря нови перспективи.