ДЕГЕНЕРЕСЦЕНЦИЯ НА ТЪРСЛИЯ ЧЕРЕН ЧРЕЗ АЛКОХОЛНА АГРЕСИЯ - Doctor Info Ro
Патофизиология
Чернодробната стеатоза, началният стадий на чернодробно увреждане от алкохолен произход е много често срещана: пункцията на чернодробната биопсия (PBH) го доказва в 90% от случаите. Основните механизми, свързани с определянето на мастния дроб, са:
а) прекомерен прием на мазнини в хепатоцита;
б) нарушаване на транспорта на мазнини.
Липидите, които се натрупват в хепатоцитите, идват от 3 източника: храна, мобилизация на мастна тъкан и междухепатален синтез. Мастни киселини от различен произход се натрупват в черния дроб в резултат на описаните метаболитни нарушения: повишена мобилизация на мастната тъкан, намалено освобождаване на липопротеини от хепатоцита, намалено окисление на липидите в черния дроб, повишена чернодробна липогенеза. Алкохолът предотвратява транспортирането на триглицериди от хепатоцита и чрез неговото инхибиращо действие върху функцията на апарата на Голджи за секрецията на липопротеини.
Алкохолът осигурява значителен прием на празни калории, липсващи протеини и витамини. Основният доставчик на à ¢ ï¿OS�наголени калорииà ¢ ï¿ï¿½ ще бъде MEOS. Това води до недохранване относително бързо. Въз основа на това наблюдение беше направено хипотезата, че чернодробните нарушения при алкохолизъм се дължат изключително на хранителни дефицити. Експериментални изследвания върху животни и хора опровергаха тази теория. При хората импрегнирането с алкохол трябва да надвишава 8 години, за да се развие цироза.
Експериментални проучвания при хора показват, че прилагането на алкохол на здрави хора постоянно причинява, след 3 седмици, образуването на стеатоза и след 5 седмици алкохолен хепатит с тела на Mallory. Рубин и Либер проследиха 2 доброволци, на които беше дадено изокалорично заместване на въглехидратите с алкохол (46% от калоричното съотношение). Мастната метаморфоза става очевидна между 3-ия и 10-ия ден от етил импрегнирането, като се свързва с митохондриални промени, ендоплазмен ретикулум, рибозоми, жлъчни пътища и появата на автофагични вакуоли.
Понякога стеатозата изчезва, въпреки продължителната консумация на алкохол. Това може да се обясни с индуцирането на независими от NAD микрозомни ензими.
Проследяването на еволюцията към цироза се извършва чрез прилагане на итеративна чернодробна биопсия към етил. Група от 28 пациенти с алкохолен хепатит, наблюдавана в продължение на 10 години, прогресира до цироза в 60% от случаите, като средният интервал от установяването му се оценява на 1,5 години. Образуването на конюнктивални прегради се предшества от повишена активност на ензима пролилхидроксилаза.
Анализираните експериментални проучвания представляват толкова подходящи доказателства за връзката между злоупотребата с алкохол и цирозата на черния дроб и за ролята на подостър етилов хепатит като междинен етап.
Неравенство на циротичен риск в етил
Индексът на цирогенезата при алкохолици, които консумират повече от 160 g алкохол на ден, се оценява на 14,3-51%. При етилкропсия цироза се споменава в 10-20% от случаите. Чернодробна биопсия, извършвана систематично върху етил, се открива в 12% от случаите, които консумират между 80 и 160g алкохол на ден и в 25% от случаите, които консумират повече от 160g алкохол на ден.
Неравенството на риска от цироза в етила се дължи на следните причини:
Хранене: недостигът на протеини и витамини, както и претоварването с липиди изострят хепатотоксичността на алкохола. Нормалните диети не са защитен фактор, тази роля може да принадлежи само на супер диетите.
Микробна: според някои изследвания, цирогенезата ще бъде благоприятна чрез модифициране на отговора на някои микробни антигени, по-специално на E.coli. Либер и Грим са показали, че алкохолният хепатит постоянно се придружава от ендотоксинемия, на която се приписват и стимулиращи лимфоцити. Треската, хиперлевкоцитозата, хемолизата, както и други метаболитни нарушения днес се обясняват с ендотоксинемия, на която цитираните по-горе автори приписват важна роля при определяне на алкохолния хепатит.
� Генетика: Апетитът за алкохол се различава при отделните индивиди. Този характер е свързан с хромозомата X. Доказано е преобладаването на антигена за хистосъвместимост HLA-B 40 (52%) при алкохолна цироза на черния дроб в сравнение с неговата честота от 19% в нециротичния черен дроб.
Други генетични фактори участват в алкохолния метаболизъм. Известно е, че церебралната толерантност към алкохола е много променлива, като това е пряко пропорционално на допаминхидроксилазата и церебралния ADH и обратно пропорционално на тирозин хидроксилазата.
Изглежда, че ензимното оборудване на хепатоцитите не влияе върху хепатотоксичността на алкохола. Отделни вариации в активността на ADH не могат да бъдат потвърдени. Съществуват обаче някои индикации, че могат да настъпят промени в концентрацията на ацеталдехид дехидрогеназа (ADH).
Днес ролята на имунния механизъм в патогенезата на хроничните чернодробни заболявания е добре установена. Еволюцията към цироза на алкохолния черен дроб се дължи само на продължаването на вредното въздействие на алкохола или настъпва имунен отговор на хепатоспецифичен антиген. ?
Алкохолният хепатит продължава да се развива въпреки премахването на алкохола и прилагането на правилна диета. Това предизвиква вероятността за образуване на хепатоспецифичен антиген в отговор на токсичното действие на алкохола.
Алкохолът в концентрации над 8 mg/ml убива лимфоцитите в културата в концентрации под 4 mg/ml, добавен към култури от лимфоцити от нормални или от пациенти с алкохолен черен дроб с остър вирусен хепатит или неактивна цироза не променя оцеляването или включване на тритиран тимидин в ДНК лимфоцити. Вместо това същото количество алкохол стимулира 2-5 пъти лимфоцитите от пациенти с алкохолен хепатит.
Многобройни фактори допринасят за производството на чернодробна фиброза в етил. Чернодробната колагеназа е намалена при алкохолен хепатит, така че катаболизмът на колагена е намален.
Алкохолната агресия на черния дроб включва голямо разнообразие от морфологични лезии, които включват чернодробна стеатоза, алкохолен хепатит, стеатофиброза, фиброцироза и нодуларна цироза, последният необратим стадий на алкохолизъм. Останалите етапи показват изненадваща обратимост чрез потискане на алкохола и балансиране на диетата.
Алкохолният хепатит е възпалителният отговор на черния дроб към алкохолната агресия и пътят на трансформация на алкохолния черен дроб в цироза.Еволюцията от стеатоза до цироза може да отнеме 6-20 години.
Първото нараняване, което се случва в черния дроб поради злоупотреба с алкохол, е прекомерното натрупване на мазнини. От първия ден след прилагане на доза алкохол, еквивалентна на 46% от калоричното съотношение, във фокуса се появяват митохондриални и цитоплазмени промени, както и дискретно натоварване на мазнини. След 3-10 дни импрегниране с алкохол става очевидна мастната метаморфоза, свързана с митохондриални изменения, ендоплазмен ретикулум, рибозомни, каналикуларни и автофагични вакуоли.
Това е тип A стеатоза, при която мастните капчици са подредени в цитоплазмата по синусоидалното лице на хепатоцита. Тези капки нямат собствена мембрана, така че се сливат лесно, деформирайки хепатоцита във вид на балони. Те могат да заемат цялата цитоплазма и да изтласкат ядрото към периферията (знакът на пръстена). Компресираната с мазнина мембрана на хепатоцитната некроза и се разкъсва. Разкъсването на мастните кисти е цитометапластичната връзка между стеатозата и чернодробната цироза.
Лобуларното разпределение на стеатозата е неравномерно, преобладаващо в третата област на ацините, област, която поради по-слабото си напояване и по-слабото съдържание на гликоген е по-крехка.
Електронната микроскопия разкрива аномалии на хепатоцитните органи, които се откриват в 3-те вида алкохолен черен дроб. Някои от тях, като хипертрофия на гладкия ендоплазмен ретикулум, са адаптационни явления, повишаващи активността на микрозомалната окислителна система. Най-значимите отклонения се намират в митохондриите; те изглеждат подути, с дезориентация на кристалите, а вътре съдържат корпускуларни включвания и кистозни кухини.
Така променените митохондрии имат намалена способност да метаболизират някои междинни продукти (пируват, сукцинат, ацеталдехид) и да окисляват мастни киселини. Митохондриалните лезии се появяват в ранните стадии на стеатоза и са от особено значение, тъй като алдехиддехидрогеназата, ензимът, който разцепва оцетния алдехид, има митохондриален произход.
Алкохолният черен дроб изглежда хипертрофиран, понякога достига огромни размери: тежи 2-5 кг. Огромният черен дроб се характеризира с наличието на мастна инфилтрация във всеки хепатоцит и с образуването на множество мастни кисти. Мастната инфилтрация може да предизвика дискретен възпалителен отговор, проявяващ се с появата на мононуклеарна корона около хепатоцитите (â¢ï¿½ï¿½granuloma grasâ¢ïï�). Няколко едноядрени и малки фрагменти от влакнеста тъкан могат да се видят вътре и около порталните пространства, без да се образуват действителните конюнктивални прегради. Макрофагите в пространствата на вратите могат да бъдат заредени с мазнини.
Алкохолният хепатит е възпалителният отговор на черния дроб към алкохолна интоксикация. Проявява се с некроза на хепатоцитите, образуване на хиалинни тела на Mallory, полиморфонуклеарни инфилтрати, мастна инфилтрация и образуване на конюнктивални прегради. Телата на Mallory се появяват като неправилни материали в цитоплазмата, които се превръщат в лилаво червено с хематоксилин-еозин. Произходът им се крие в разпространението на тяхната рибозомна протеинова фибриларна структура.
Друга често срещана картина на алкохолния хепатит е централната склерозираща хиалинна некроза. Полиморфонуклеарни, мононуклеарни и колагенови влакна обграждат центролобуларната вена, произвеждайки нейната оклузия. Централната хиалинна некроза може да се коригира с пространства на портата под формата на à ¢ ��мостна некрозаà ¢ ��.
Възпалителните инфилтрати и хиалиновата некроза изчезват за 20-30 дни. Вместо централна хиалинна некроза, след 6 месеца се появяват звездни белези на Sabourin, което причинява постсинусоидално препятствие в порталната циркулация. В периферията на лобулите се появяват конюнктивни прегради и à ¢ ��мостовата некрозаÃsisïï� се превръща в à ¢ ��мостна фиброзаâïï�. Хепатоцитната мастна инфилтрация продължава.
При лапароскопско изследване стеатофиброзата се характеризира с голям черен дроб, с вълнообразна повърхност, а при спленопортография понякога с признаци на портална хипертония. Етапът на стеатофиброза съответства на хроничния хепатит.
В случай на потискане на алкохола, стеатофиброзата може да се стабилизира под формата на фиброза на белези или по-рядко да регресира напълно. Ако алкохолната интоксикация продължи, тя прогресира до микронодуларна цироза, преминавайки през междинен стадий на фиброцироза.
Фиброзата се формира за 10-20 месеца и се характеризира с поддържане на големия черен дроб, с появата на възли на повърхността му, редуващи се с области на гладка фиброза и на този етап процесът може да бъде стабилизиран чрез осакатяваща фиброза (склерогенен хепатит) или по изключение дори да регресира напълно.
Алкохолната цироза в ранните стадии е правилна, монолобуларна цироза, която се характеризира с монолобуларни възли, които не съдържат нито портални пространства, нито центролобуларни вени. Конюнктивалните прегради около възлите съдържат възпалителни инфилтрати и жлъчни неоканали. Този тип цироза обикновено се придружава от мастна инфилтрация на хепатоцити, а понякога и от лезии на алкохолен хепатит.
Първоначалната картина се променя в хода на еволюцията. Некротичните процеси причиняват колапс на хепатоцитната маса. Свитите области се заменят с пасивни конюнктивални прегради. Регенеративните процеси разширяват възлите. Те могат да бъдат релобулирани чрез образуване на хипопластични портални пространства и еферентни венозни канали. И накрая, възниква микронодуларна цироза, която има репутацията на постнекротична цироза.
Алкохолният черен дроб, особено в стадия на цироза, има повишено натоварване с желязо. Порочен кръг се създава от факта, че увреденият хепатоцит показва висок афинитет към желязото и на свой ред желязото влошава цирозата. Алкохолът също увеличава чревната абсорбция на железно желязо.
Този артикул е разгледан 28054 пъти.