Дегенеративният прагматичен подход с плоскостъпие - Swiss Medical Review
обобщение
Дегенеративното плоскостъпие е често срещано заболяване на задните крака при възрастни. Най-често е резултат от задна тигенална дегенерация на сухожилията (TTP), среща се най-вече при жени и често се свързва със затлъстяване. Има четири етапа на тежест въз основа на участие на ТТР, степен на намаляване на деформацията и увреждане на ставите. Консервативното лечение е функционално ефективно само в ранните стадии, но все още може да участва в облекчаване на болката в напредналите стадии. Хирургичното лечение има за цел да поддържа функцията и подвижността на стъпалото в ранните стадии и да стабилизира аналгезията в напредналите стадии. Сътрудничеството между хирурга и лекуващия лекар е от съществено значение при избора на лечение и при контрола на утежняващите фактори.
Въведение
Дегенеративното плоско стъпало или придобитото плоско стъпало на възрастния заема доминиращо положение при патологиите на задния крак. Далеч най-честата причина е дисфункция на сухожилията на задната част на тибията (TTP), наблюдавана по-често при жените (10% разпространение при жени над 40 години), отколкото при мъжете и често свързана със затлъстяването. Във втората етиологична позиция откриваме възпалителен артрит с ревматоиден артрит в горната част на списъка. Други, по-редки етиологии включват посттравматично стресово разстройство, неврологични и метаболитни фактори.
Целта на тази статия е да даде прагматичен преглед на подхода и управлението на придобитото плоскостъпие при възрастни въз основа на ТТР недостатъчност.
История и патогенеза
TTP теносиновитът е описан за първи път през 1936 г. 1, но едва през 60-те години е доказана неговата връзка с придобитото плоскостъпие. 2 Днес патогенезата на ТТР дегенерацията не е единодушно дефинирана. Въпреки това е установено, че при преминаване на вътрешния малеол, около който прави остър завой, ТТР е покрит с тънък слой хрущял. Силните напрежения, приложени на това място, вероятно са отговорни за появата на надлъжни пукнатини в този слой хрущял. 3 Веднъж установени, тези пукнатини молят да се удължат дистално, за да отслабнат сухожилието. Двата фактора, благоприятстващи появата на тези пукнатини, са, от една страна, ниска васкуларизация на този слой 3 и, от друга страна, излишък от ограничения, както в случая на затлъстяване. Отслабеното сухожилие вече не изпълнява ролята си на инициатор на заключване на стъпалото и се появява порочен кръг: трицепсът сурал действа като валгираща сила, вътрешните връзки се разтягат, главата на талуса „потъва“ по-ниско. деформацията в крайна сметка се урежда.
Поставете диагнозата
Плоскостъпието, получено въз основа на дегенерация на ТТР, се представя като триизмерна деформация: planus valgus abductus/supinatus, т.е. Върхът на деформацията най-често се намира в талонавикуларната става.
Пет прости въпроса помагат за квалифициране и клинично количествено определяне на патологията.
1. Местоположение на болката? Страданието от ТТР е свързано с болка по неговия ретро- и инфрамалеоларен път, както и основното му вмъкване под навикуларната. Като искаме от пациента адукция-инверсия на стъпалото му срещу съпротива, често можем да възпроизведем тези инсерционни болки. Значителен валгус на задното стъпало редовно се свързва с външна инфрамалеоларна болка, синоним на калканео-малеоларен конфликт.
2. Намалимост? Трябва да се дефинират активна и пасивна редуцируемост. Пациентът трябва да се наблюдава изправен, отзад, и да се определи количествено петата валгус (норма = 5 ° валгус). Изследването за активна редуцируемост се извършва, като се иска от пациента да се издигне на върха на единия крак (тест с едно повдигане на петата) (Фигура 2). Ако валгусът на задния крак е намален (вариация на петата), тогава са известни две неща: TTP е функционален и деформацията е редуцируема. Ако случаят не е такъв, има три хипотези: TTP е недостатъчен, деформацията е твърда или тези два елемента се комбинират. След това е необходимо пасивно (ръчно) да се тества редуцируемостта на задните крака: ако тя е намалена, деформацията е гъвкава и TTP е недостатъчен; ако не намали, деформацията е твърда и като цяло е свързана с недостатъчен TTP.
3. Планус, абдукт и супинатус? Наблюдавайки увисването на надлъжния вътрешен свод на стъпалото, човек също така ще внимава за наличието на мазоли под вътрешния ръб на стъпалото, по-специално под ладьевидния. За да прецените размера на абдуктуса на предната част на крака, застанете зад изправения пациент и наблюдавайте броя пръсти, видими странично; от патологичната страна можем да наблюдаваме повече пръсти, отколкото от здравата, поради отвличането на предната част на краката (знак за много пръсти) (фигура 1А). За да се знае редуцируемостта на супинатуса на предния крак, е необходимо пасивно да се намали задното стъпало и да се установи дали в това положение предното стъпало може да бъде приведено в положение на плантация.