Дегенеративни шийни прешлени, които хирургически показания
Вие сте доктор ?
Дегенеративният, дисковият и остеоартритът на шийните прешлени е често срещана патология. По този начин различаваме:
• изолирана болка в шията;• цервикобрахиална невралгия (NCB): компресия на един или повече корени (периферна нервна система), отговорна за болката при пациент под 45-годишна възраст;• цервикартрозна миелопатия: компресия на гръбначния мозък (централна нервна система), отговорна за малките болезнени дефицити на дългия тракт при пациент след 45 години.
Индикациите за операция трябва да бъдат направени след пълна клинична радиологична оценка, при пациенти, резистентни на добре проведено медицинско лечение или в случай на тежки неврологични признаци.
Болка във врата
Клинично болката във врата може да бъде свързана с болка в рамото и брахията, често асиметрична, несистематична, както и болка в задната част на главата като невралгия на Арнолд. Това са проектирани мускулни болки, псевдорадикулярни на вид, с мускулно-апоневротични контрактури, които стават автономни под формата на тригерни точки. Тези точки трябва да се търсят и лекуват специално (мануална терапия или инфилтрации) (1, 2).
ЯМР: необходим при хронична болка в шията
Хроничната болка в шията, устойчива на основни медицински лечения и физиотерапия, трябва да получи ЯМР на шийката на матката по време на тяхната оценка. Този преглед често показва множество дискови лезии (напукване и дехидратация), дискостеофитни решетки, понякога нарушения на статиката на шийните прешлени: загуба на лордоза, инверсия на кривината. Няма конфликт на костен мозък или корен.
Хирургията е рядка
Тъй като операцията остава изключителна, хроничната и инвалидизираща болка във врата може да бъде ефективно управлявана чрез мултидисциплинарна консултация на гръбначния стълб.
Цервикобрахиална невралгия (NCB)
Това е често срещана патология, чиято основна причина е дисковата херния на шийката на матката.
Другите етиологии са по-редки: тумор, вертебрални причини, увреждане на брахиалния плексус, радикулит, лезии с псевдорадикуларна експресия, мускулни, сухожилни или ревматологични патологии (3).
Клинично откриваме спинален синдром, свързан с радикуларен синдром (C5, C6, C7 или C8). Търси се двигателен или сензорен дефицит в съответната коренна територия, както и евентуално премахване на остеотендинен рефлекс. Наличието на дълго засягане на медуларния тракт е признак на миелопатия на цервикартрозата.
ЯМР на шийката на матката е златният стандарт (аксиални и сагитални срезове, последователности Т1 и Т2 без инжектиране на контрастно вещество) (Фиг. 1). Той ще посочи нивото на дискорадикулярния конфликт, неговата страна, неговия уникален или многоетапен характер, както и медуларно въздействие. Съществуването на интрамедуларен хиперсигнал върху сагиталните Т2 последователности е отрицателен фактор (1, 2, 3).
NCB от дискова херния има двоен компонент:
• механичен компонент с компресия на нервния корен от херния диск, създаващ дискорадикуларен конфликт. Той е достъпен за хирургически жест на декомпресия;
• възпалителен компонент, сам генериран от дискорадикулярния конфликт. Достъпен е за противовъзпалителни лекарства, по общ път или при локално предозиране чрез инфилтрации.
По време на тази клинична и рентгенологична оценка, пред обикновена НЦБ, първо ще предложим цялостно медицинско лечение: аналгетици, противовъзпалителни лекарства, шийна яка, физиотерапия, понякога подсилена от радиоиндустрирана инфилтрация.
Фигура 1 - ЯМР на херния на десен цервикален диск (аксиален срез).
Индикациите за хирургичната операция
Хирургичната индикация се отнася до цервикобрахиална невралгия:
• устойчиви на цялостно и добре проследявано медицинско лечение за период от поне 2 месеца. Добрата радиоклинична корелация е от съществено значение (например: дясната C6 цервикобрахиална невралгия, включваща скобата на палеца/показалеца, е добре корелирана с дясната дискова херния на C5-C6);
• хипералгезик;
• правене на загуби;
• с Т2 хиперсигнал на ЯМР, независимо от клиниката.
Хирургична техника
Операцията е бърза и лесна (по-малко от час), безболезнена, с малко или никакво кървене, с кратък болничен престой от 24 до 72 часа. При обща анестезия разрезът е отпред на шийката на матката. След дисекция на различните мускулно-апоневротични равнини бързо достигаме предната повърхност на гръбначния стълб. Поставя се автостатично прибиращо устройство, центрирано върху засегнатото дисково пространство, идентифицирано с помощта на флуороскопия. Дискектомията се започва първо на открито, след това с операционен микроскоп и микрохирургична апаратура. След голямо увеличение, херния диск, източник на дискорадикулярния конфликт, след това се отстранява. Радикалната свобода се проверява на нивото на отвора. Задният общ гръбначен лигамент е отворен напречно. Празнината, оставена от дискектомията, ще бъде запълнена чрез поставяне или на междутелесна фузионна клетка (ACIF за предно цервикално междутелесно сливане) или дискова протеза.
• Клетката ще се слее с горното и подлежащото тяло на прешлен за около 3 месеца. Той има предимството да избягва следоперативна деформация на цервикална кифоза чрез осигуряване на възстановяване на междутелесното пространство. Страничното отваряне на форамина увеличава освобождаването на корените.