D i a r r h o e
Пролетен цикъл DIM 20 март 2019 г. Диария: Анамнеза (1) D i a r r h o e-Workshop - Dominique Criblez темпорален модел остър/рецидивиращ./хронична - нощна диария органична причина честота на изпражненията, количество текстура -кърваво-мастна диария/псевдодиария колит стеаторея лекарства - антибиотици Cl.-difficile колит - противовъзпалителни лекарства НСПВС ентероколит - метформин; MMF; SSRI и др. - Лаксативи Злоупотреба с лаксативи История на пътуването Сексуална история Паразити STD, ХИВ диария: Анамнеза (2) Изясняване на остра диария „Спешност“ - висока честота „Диария“ - тенезми - Съкратен период на предупреждение Безсмислено желание за изпражнения ректит Ректоцеле и др. възрастни жени инконтиненция на стола. Anamnesis & Clinic Cl. difficile обща бактериология паразити самоограничена инфекция «спешност» треска, CRP антибиотици + bg ? емпирични антибиотици ? насочени антибиотици ? Аноректо-/сигмоидоскопия o.v. Ректит-колит GI-Infekt 1 г-н UO, 30-годишен, препоръка за МСМ за изясняване на диария 1 г-н UO, 30-годишен, препоръка за МСМ за изясняване на диария Започнете преди 3 седмици на всеки 1-2 часа призив за дефекация на съкратен предупредителен период принудително изхвърляне изтегляне на малки порции nt опитайте само слуз, свързана с масивни ректални тенесмени? изясни? bg? Ректосигмоидоскопия? Колоноскопия? Хламидиален ректит 1
Остра диария Антибиотична терапия C. difficile Псевдомембранозен колит Синя книга Инфекциология LUKS www.luks.ch/antibiotika Бактериална инфекция Salmonella Campylobacter jejuni Yersinia enterocolitica и др. Ректит/улцерозен колит Ректит/Crohn колит Лекарствен колит НСПВС (др. Диафрагма) Д-р.
Остра диария? Антибиотици? Пост-актиничен ректит Синя книга Инфекциология LUKS www.luks.ch/antibiotika Изясняване на остра диария Подозиран колит (инфекция срещу IBD срещу комбинация) Процедура История и клинична «Спешност» Треска, CRP антибиотици, аноректо-/сигмоидоскопия и др. Ректит-колит а) инфекция б) хронично възпалително Болест на червата (IBD) в) IBD плюс инфекция г) медии-индуцирана Типична клинична картина (кървава) диария, треска, тенесмени, абд. Нежност, CRP лека амбулаторна бактериология на изпражненията няма антибиотици (или след изпражнения бактерии) няма стероиди умерени евентуално амб. трудна хоспитализация пълно изясняване по схемата (ректоскопия, бактериология на изпражненията и др.) антибиотици (+ стероиди, ако IBD-Vd.) AB спират веднага щом бактериите в изпражненията. Нег. Съмнение за колит Диагностична схема Екскурс рентгенова диагностика и облъчване (кървава) диария +/- треска +/- коремна. Dolenz 1. Потвърждаване на диагнозата и определяне на етиология 2. Търсене на инфекция 3. Разширяване/модел на разпространение 4. Тежест на ректосигмоидоскопия с биопсия Фекална бактериология и паразитология Серология Хистология а) Илео-колоноскопия b) Изследване на празен корем Излагане на радиация (msv) Празен корем 0,5 CT корем 10-40 3
Нормално домакинство (с повишено съдържание на въздух в дебелото черво) Пан-колит Патологичен релеф Пан-колики дилатация Патологично облекчение и дилатация вляво От колит до токсичен мегаколон Лоперамид Опиати Повърхностно възпаление на лигавицата Колоноскопия Двоеточие DK- изследване Загуба на тона Хипомотилитет Дилатация Стаза "Подобряване на диарията" бактериална миграция дълбоко трансмурално възпаление СЕГА Страдание St.n. Стомашно-чревна инфекция, успешно лекувана различна степен на диария Загуба на тегло 68 56 кг в рамките на 3 месеца обща слабост без лекарства HIV-AK отрицателна хоспитализация медицина хематограма нормални възпалителни параметри нормални електролити TSH; Глюкоза нормална нормална няма бактерии Без паразити Clostr. difficile отрицателен Серология на целиакия Не е направен профил на абсорбция INR/Quick Calcium, Phosph. Албумин; Липиди в кръвта нормални Vit B 12, състояние на фолиева киселина желязо Не е направен скрининг за слабително 4
Диария Определение Регистрация за гастроентерол. Консултация психологически ненормална; аноректик не кооперативен отказва конвенционалната медицина неясно дали диарията изобщо е налице 1. твърде тънка консистенция 2. твърде често честота - синдром на раздразненото черво - злоупотреба с лаксативи - «спешност»/ректит - и т.н. D e f i n i t i o n? 3. Твърде много обем (> 300 g/24 часа) Vd. илео-колоноскопия, необходима при диария на раздразнените черва? Диария илео-колоноскопия «нормална» Микроскопски колит? Диференцирана индикация> 50 години: задължително (CRC превантивна грижа!) 50 μg/g) илео-колоноскопия нормално (10 m лимфоцитни инфилтрати Vd. На раздразненото черво с диария тип микроскопичен колит? Микроскопичен профил на колит 1. Лимфоцитен колит 2. колагенен колит 3. Еозинофилен колит обща патогенеза? Припокриване е възможно без прогресия 1. 2. Водещ симптом водниста диария; флуктуираща колоноскопия бленда! Дясно дебело черво! Диагноза Хистология Етиология Елиминиране на задействащото лекарство! Неясна липса на причинно-следствена терапия Bonderuup O, Scand J Gastroenterol 2015 5
Микроскопичният колит задейства антиревматични лекарства (НСПВС) Инхибитори на протонната помпа (PPI) SSRIs Тиклопидин Аспирин Симвастатин и много други Потребление на никотин Микроскопичен колит: Свързани заболявания Глутен-чувствителна ентеропатия (цьолиакия) Активно гледайте! - Серология - EGD с биопсия на тънките черва Автоимунни заболявания - Щитовидна жлеза - Ревматологични въздействия Микроскопичен колит: Процедура за лечение на хронична диария Подуващ агент Лоперамид Холестирамин (бисмут) Преднизолон Аза, MTX, анти-тнф, Будесонид (Entocort-CIR, Budenofalk реагира бързо, Responsept, Responsept, Responsept 1-2 седмици - 85% в ремисия след 6 седмици терапия - 60% рецидив в рамките на 2 седмици след спиране на 100% отговор на възобновяване - поддържането с 6 mg дневно е ефективно анамнеза 72-часово тегло на изпражненията и мазнини в изпражненията 300-600 гр/дневна възраст> 50г. CRP Calprotectin TTG-IgA-AK + 125 mosm/kg осмотична диария Упорита функционална диария Допълнителни опции IBS диария и панкреатична недостатъчност Медицинска история 72-часово тегло на изпражненията и мазнини в изпражненията 300-600 g/ден 125 mosm/kg осмотична диария *) Pimentel М. Преглед на рифаксимин като лечение на SIBO и IBS. Expert Opin Investig Drugs 2009; 18: 349 358 Leeds JS et al. Някои пациенти със синдром на раздразнените черва могат да имат екзокринна панкреатична недостатъчност. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 433 8 6