CSID Какво се случва Доктор проф
Според данни, предоставени от Световния изследователски фонд, миналата година 840 000 души са се разболели от рак на черния дроб в световен мащаб. Този вид злокачествено заболяване е шестият по честота в света. Освен това ракът на черния дроб се нарежда на 5-то място в класацията на раковите заболявания, засягащи мъжете, и на 9-то място сред засягащите жените.
Рисковите фактори за рак на черния дроб включват консумация на алкохол, тютюнопушене, затлъстяване, но също така и чернодробна стеатоза (мастен черен дроб). Открит в началото, ракът на черния дроб може да бъде лекуван и в момента напредъкът в онкологията дава възможност за лечение на по-напреднали видове рак. Говорихме с проф. Д-р Волфганг Зигхарт, който описа новините и резултатите при лечението на рак на черния дроб.
CSÎD: Какво е съвременното лечение на рак на черния дроб, както за карцином, така и за метастази?
Проф. Д-р Волфганг Зигарт: Лечението на рак на черния дроб зависи от стадия на тумора, който диагностицираме при пациент. Ако разгледаме алгоритъма за управление на рак на черния дроб, имаме лечебни етапи, при които могат да се приложат 3 вида лечение: резекция на черния дроб, локална аблация, извършена от интервенционния хирург (прилагат се определени токове или определени вълни директно в тумора, за да го унищожат) и чернодробна трансплантация (туморът се отстранява, но и циротичния черен дроб). При пациенти с по-напреднали форми на заболяването може да се извърши трансартериална хемоемболизация. Това може да се направи от специалисти по интервенционна рентгенология. Ако тази терапия не може да се приложи, има системни лечения, много вещества, одобрени през последната година и половина, вече са на разположение. Така че преживяваме много динамичен период в лечението на рак на черния дроб.
Нови терапии за рак на черния дроб
CSÎD: Какви са тези системни лечения?
Проф. Д-р Волфганг Зигарт: Изследванията за разработването на тези лечения започнаха през 2007 г. Дотогава бяха изпробвани различни лечения, които не доказваха, че работят. През 2007 г. лекарство, което се приема през устата два пъти на ден, е патентовано и е доказано, че удължава продължителността на живота при напреднал рак. През последните 12 години са направени много изследвания и много от тях са се провалили по различни причини.
Няколко лекарства бяха тествани в началните етапи на изследването, но те не преминаха всички тестове и етапи. Сега има още едно лекарство, което все още се изследва, което изглежда удължава живота на пациентите в плацебо-контролирани проучвания. Тества се и лекарство, което изглежда ефективно при пациенти с високи туморни маркери. В случай на имунотерапия, проучванията все още не са завършени: FDA одобри лекарство за терапия от втора линия на първо място, но трябва да се предоставят допълнителни доказателства, че тя работи. Има и други терапии, които се тестват и одобряват, но областта на терапиите с рак на черния дроб се е разраснала през последните години.
CSÎD: Какви биха били ползите от тези нови класове лечения за пациенти?
Проф. Д-р Волфганг Зигарт: Всички изследвания имат за цел оцеляването на тези лекарства. И тези нови молекули могат да удължат продължителността на живота на пациентите, но не непременно качеството им на живот. В някои напреднали случаи туморите нямат симптоми и дори ако заплашват живота на пациентите, те нямат специфични симптоми.
Така че ние адаптираме терапиите според всеки отделен случай и ги прилагаме там, където те имат ясни ползи. Винаги персонализирам лечението, отчитам всички аспекти, свързани с тумора, чернодробната функция, общия статус на здравето на пациента, качеството и особеностите на живота във всеки отделен случай. Защото едното е да лекува млад родител на 12-годишно дете, а друго е да лекува възрастен пациент с депресия, който не обича лекарствата и болниците. Винаги се опитвам да разбера какви са желанията на пациента, какъв е начинът на мислене, опитвам се да ги взема предвид, преди да препоръчам лечение.
CSÎD: По-трудно е да се лекуват пациенти с рак и хепатит, предвид предходните терапии с интерферон, напр.?
Проф. Д-р Волфганг Зигарт: Интерферонът е използван за хапатит С, но в Австрия той няма роля. Не мисля и в Румъния. Сега имаме онези антивирусни лекарства, специфични агенти, които почти нямат странични ефекти, сто процента на излекуване, вирусът вече не играе никаква роля и лечението на рака може да се направи лесно.
Има няколко проучвания, които предполагат, че потискането на инфекцията може да ускори рака. По-големите проучвания обаче не потвърждават това. Все още има дискусии за това, но мога да кажа, че вирусният хепатит вече не е проблем в този контекст. Терапевтичните решения, които взимам, не се влияят от тези дискусии.
CSÎD: Кои са най-често срещаните видове рак, които водят до чернодробни метастази?
Проф. Д-р Волфганг Зигарт: Според моя опит колоректалният рак е на първо място. Тогава ракът на панкреаса е едно от злокачествените заболявания, които често водят до чернодробни метастази. Това са двете основни форми на рак, които причиняват метастази в черния дроб, поне това виждам в настоящата си практика. Хепатоцелуларният карцином също често метастазира в черния дроб. Отдалечените метастази при рак на черния дроб са редки, около 20 процента, и се срещат в белите дробове, лимфните възли, костите и надбъбречните жлези.
Мастен черен дроб, опасна ситуация
CSÎD: Има връзка между мастния черен дроб и рака на черния дроб?
Проф. Д-р Волфганг Зигарт: По това време се смята, че мастният черен дроб засяга населението в епидемични пропорции: в Австрия 40 процента от хората се сблъскват с проблема с мастния черен дроб. Някои от тези хора имат и възпалителен компонент в черния дроб (неалкохолна чернодробна стеатоза). Ние вярваме, че тези пациенти имат повишен риск от рак на черния дроб, особено ако стеатозата е свързана с диабет, затлъстяване или тютюнопушене.
Кафето намалява риска от рак на черния дроб
CSÎD: Рискът от карцином може да бъде намален, ако се приеме балансиран начин на живот и се коригира затлъстяването?
Проф. Д-р Волфганг Зигарт: Ние мислим така. Ние вярваме, че промяната в диетата и приемането на средиземноморски тип работят. Също така, увеличената консумация на кафе е свързана с по-нисък риск от рак на черния дроб. Това означава, че 3, 4 кафета на ден са полезни за черния дроб. Загубата на тегло вероятно ще намали риска от рак на черния дроб. Няма проучвания, които да удостоверят това, но е правдоподобно, че здравословният начин на живот включва по-нисък риск от рак на черния дроб.
Колко вредни са алкохолът и сладките напитки?
CSÎD: Колко опасна е консумацията на алкохол и колко трябва да пием, за да не се разболеем?
Проф. Д-р Волфганг Зигарт: Алкохолът произвежда и поддържа възпаление в черния дроб, а там, където има възпаление, има и фиброза и това може да бъде идеалното основание за цироза. Така че алкохолът е важен рисков фактор за рак на черния дроб. Има препоръки от Световната здравна организация по отношение на консумацията на алкохол, мъжете могат да пият малко повече от жените.
Най-важният аспект, на който бих искал да настоявам, е, че трябва да има почивки между дните, когато се консумира алкохол, извън спазването на разрешеното количество. Постоянната консумация на алкохол е много по-вредна, отколкото през уикенда например. По-малко опасно е да пиете бутилка вино през почивните дни, отколкото половин литър на ден.
CSÎD: Но какво да кажем за френския парадокс?
Проф. Д-р Волфганг Зигарт: Като цяло това се отнася до червеното вино и е изключително тънка граница между ползи и вредни ефекти. Така че 125 ml червено вино, консумирано ежедневно, а не 250 или 500 ml, вероятно не причиняват здравословни проблеми. Но сме предпазливи да популяризираме ползите от правилната консумация на алкохол, защото често не се зачита.
Освен това един от сериозните проблеми в общественото здраве е излишъкът от безалкохолни напитки. Така казва, че захарта е по-опасна от мазнините. По принцип хората пият твърде много много сладки напитки и тази ситуация всъщност е една от причините за затлъстяването, особено в САЩ. Тези сладки напитки съдържат много въглехидрати, които се метаболизират в мазнини в черния дроб и тази ситуация играе важна роля за появата на епидемия от мастен черен дроб.
CSÎD: Колко опасна е комбинацията от алкохол и мазнини?
Проф. Д-р Волфганг Зигарт: Всъщност трябва да помислим колко „бичим“ и претоварваме черния дроб. Колкото по-често и по-често го правим, толкова по-опасно е. Например, пациент с диабет с хроничен хепатит, който консумира алкохол и храни с високо съдържание на мазнини, има по-висок риск от цироза и рак на черния дроб поради комбинация от рискови фактори.
CSÎD: Какво можете да ни кажете за пушенето?
Проф. Д-р Волфганг Зигарт: Няма съмнение относно пушенето: то е изключително вредно. Освен това е кофактор за рак на черния дроб. Затова съветваме никого да не започва да пуши или да се откаже веднага.
CSÎD: В момента има случаи на пациенти с рак на черния дроб с добра дългосрочна преживяемост?
Проф. Д-р Волфганг Зигарт: Да. Например лекувам пациент, който е един от първите, получил имунотерапия за рак на черния дроб. Пациентът дойде при мен с огромно количество AFP туморни маркери, имаше безброй двустранни белодробни метастази, загуби 10 кг и имаше проблеми с дишането. Преди да приложи имунотерапия, той ме попита дали отива на почивка. И аз й казах да отиде, защото мислех, че това ще бъде последната ваканция в живота й.
Това се случи преди 4 години. Пациентът влезе в проучването за имунотерапевтичното лекарство, получи го и сега има ниска стойност на AFP маркери. След CT сканирането установихме, че метастазите са изчезнали, той е в много добра форма. Така че съм оптимист, че с новите терапии за напреднали случаи ще можем да контролираме дългосрочно чернодробно злокачествено заболяване при 15-20 процента от пациентите. Въпреки това, в 80 процента от случаите все още не можем да направим това в дългосрочен план. Вместо това в ранните етапи можем да забележим много добър процент на дългосрочно оцеляване. Ракът на черния дроб е състояние, с което можем успешно да се справим в зависимост от стадия.
При оценка на туморни маркери?
CSÎD: Какво можете да ни кажете за туморните маркери? Те могат да се оценяват периодично със скрининговата стойност?
Проф. Д-р Волфганг Зигарт: Не насърчавам измерването на туморни маркери с цел скрининг. Съществува висок риск от получаване на фалшиво положителен резултат, съществува и риск от високи стойности, въпреки че това не е рак. Всички тези тестове причиняват стрес, здравите хора се изкушават да правят всякакви ненужни тестове. Така че няма препоръка да се правят туморни маркери за целите на скрининга. Има и дискусии за PSA (простатен специфичен антиген), независимо дали трябва да се прави от всеки мъж.
По отношение на рака на черния дроб, не бих препоръчал тестване на нивото на AFP (алфа фетопротеин) дори при пациенти с цироза. Това е тема, която се обсъжда, ръководствата ни казват да не препоръчваме този тест на пациенти с цироза. При пациенти с цироза наблюдението включва ултразвук, правен два пъти годишно. Ако пациентът е с наднормено тегло и е трудно да се оцени чрез ултразвук, тогава препоръчвам ЯМР веднъж годишно.
CSÎD: Какви са рисковите фактори за цироза?
Проф. Д-р Волфганг Зигарт: На първо място, всички хронични чернодробни заболявания са рискови фактори за цироза. Но това се случва след дълъг период на заболяване. Ако следваме пациент с хроничен хепатит С в продължение на 20 години, само 20-30 процента от пациентите развиват цироза.
CSÎD: Какви други изследвания могат да се направят, за да се оцени състоянието на черния дроб?
Проф. Д-р Волфганг Зигарт: За да се оцени степента на увреждане на черния дроб, се прави еластография. Добре е възможно най-скоро да се открият пациенти с цироза, които не знаят, че страдат от чернодробно заболяване.
Мнението на лекаря за хепатопротективни добавки
CSÎD: Каква е връзката между холестерола и чернодробните заболявания?
Проф. Д-р Волфганг Зигхарт: При пациенти с висок холестерол съществува риск от чернодробна стеатоза. Също така го диагностицираме при хора с нормално тегло, които имат генетични дисфункции на липидния метаболизъм, с високи стойности на холестерола. На тези пациенти препоръчваме статини, лекарства за понижаване на холестерола.
Тези терапии са свързани с по-нисък риск от рак на черния дроб. Препоръчвам ги в дългосрочен план, ако пациентите имат добри стойности на чернодробните тестове след лечението. Никога не предписвам хепатопротективни добавки, защото те не са тествани и няма проучвания и данни за тяхната ефективност. Това са само хранителни добавки.