Цитомегаловирусен колит
Вирус на цитомегала е член на семейство Herpesviridae, заедно с вируса 1 и 2 на херпес симплекс, вируса на Epstein-Barr и варицелата. Това е вирус с двойна верига на ДНК и липопротеинова обвивка. Подобно на други херпесни вируси, цитомегаловирусът е икозаедричен и се репликира в ядрото на гостоприемника. Подобно на други членове на това семейство, цитомегаловирусът има потенциал да причини латентни инфекции. Репликацията в клетката гостоприемник е представена от големи вътреядрени и малки цитоплазмени включвания. Вирусът расте за предпочитане във фибробластните клетки.
Проучванията показват, че около 50-80% от населението на света е серопозитивно за цитомегаловирус. С използването на имуносупресивни агенти и нарастването на HIV инфекцията през 1980 г. е описан нов клас цитомегаловирусни инфекции. Ретинит, адреналит, пневмонит, колит и езофагит са някои от инфекциите, наблюдавани при имуносупресирани гостоприемници. Цитомегаловирусът е третият най-често срещан патоген при пациенти със СПИН, пред Pneumocystis carinii и Candida.
Стомашно-чревно заболяване с цитомегаловирус е описана през 1960г. Цитомегаловирусен колит е втората най-честа причина за цитомегаловирусна инфекция при пациенти със СПИН след ретинит. Сред пациентите със СПИН, които имат стомашно-чревна инфекция, причинена от цитомегаловирус, 67% също имат засягане на дебелото черво. Цитомегаловирусният колит е рядък при пациенти, които не са силно имуносупресирани. Стомашно-чревни увреждания могат да възникнат самостоятелно или при разпространено заболяване.
Цитомегаловирусът може да усложни стероид-зависим улцерозен колит. Пациентите със стероид-зависим улцерозен колит, които имат рефрактерна болест, трябва да бъдат изследвани за цитомегаловирусна инфекция. До 59% от пациентите с този колит са диагностицирани с цитомегаловирусна инфекция. Прогнозата за пациенти с улцерозен колит, усложнен от цитомегаловирусна инфекция, е отрицателна в сравнение с пациентите само с улцерозен колит.
Присъстващи пациенти:
- треска
- анорексия
- отслабване
- дехидратация
- болка в корема
- коремно разтягане
- гадене
- хронична водниста или кървава диария
- запек.
Усложнения на цитомегаловирусен колит включват токсичен мегаколон и некротизиращ колит, перфорация, сепсис, перитонит и смърт. Веднъж диагностицирани пациенти с тези усложнения имат отрицателна прогноза. Те са показани за щедра резекция на дебелото черво, за да се предотврати перфорация и сепсис. С бърза диагностика и подходяща антивирусна терапия прогнозата на пациентите с цитомегаловирусен колит е добра. При пациенти без имунокомпромис прогнозата изглежда зависи от възрастта, като пациентите на възраст над 55 години са с висока смъртност.
Патогенеза
Цитомегаловирусният колит е рядък при имунокомпетентни пациенти. Среща се при 2-16% от пациентите, получили трансплантация на солиден орган, и при 3-5% при пациенти с ХИВ или СПИН. Неотдавнашно проучване документира цитомегаловирусна инфекция при 27% от пациентите със стероидно-рефрактерен улцерозен колит и 9% от пациентите с нерефрактерен колит.
Причини и рискови фактори
Симптоми и диагноза
Физическо изследване
Пациентите с цитомегаловирусен колит имат широк спектър от коремни характеристики в зависимост от стадия на заболяването. Коремните признаци не присъстват в ранните стадии на заболяването. Чувствителността се развива в низходящото и сигмоидното дебело черво, когато дебелото черво се засегне. Може да присъстват перитонеални признаци и треска. Ако червата стане исхемична или перфорирана, се развиват признаци на остър корем.
Усложнения на цитомегаловирусен колит включват следното:
- токсичен мегаколон и некротизиращ колит
- перфорация
- сепсис
- перитонит
- смърт.
Диагностична
Лабораторни изследвания
- директно откриване на имунофлуоресцентен антиген за вирусни антигени или вирусна ДНК
- културни техники с бързо откриване на вирусни антигени, използващи моноклонални антитела, намаляват времето за позитивност до 24-72 часа
- качествена или количествена полимеризационна верижна реакция
- изследване на серум или други телесни течности
- други коинфекциозни патогени от култури, серологичните тестове трябва да бъдат изключени
- Повишените нива на алкална фосфатаза са основната и първата наблюдавана лабораторна промяна.
Образни изследвания
Хистологично изследване
Диференциална диагноза
- Кампилобактерни инфекции
- колит с Clostidium difficile
- рак на дебелото черво
- аденокарцином
- криптоспоридиоза
- бактериален гастроентерит
- вирусен гастроентерит
- токсичен мегаколон
- Mycobacterium Avium-Вътреклетъчна инфекция
- язвен колит
- синдром на придобита имунна недостатъчност
- Инфекция с Entamoeba histolytica
- исхемичен колит.
Лечение
Пациенти с ХИВ/СПИН
Последните проучвания документират дълбокия ефект на силната ретровирусна терапия върху естествения ход на ХИВ инфекцията. Тъй като повечето пациенти с цитомегаловирусен колит имат HIV инфекция, увеличеното използване на тези терапии е помогнало за предотвратяване и лечение на колит.
Пациентите, получаващи ретровирусни лекарства, са показали намаляване на вирусното натоварване с ХИВ, повишени CD + 4 лимфоцити, намалена хоспитализация и намалени опортюнистични инфекции, като цитомегаловирус. За тези пациенти агресивното лечение на ХИВ е ключът към лечението и профилактиката на цитомегаловирусни инфекции. Дългосрочната перорална профилактика на ганцикловир е показана при ХИВ-инфектирани пациенти, които имат CD + 4 лимфоцити под 50 клетки/μL.
Пациенти без ХИВ/СПИН инфекция
Хирургична терапия
Резекцията трябва да се има предвид само при пациенти с опасна исхемия или неконтролируемо кървене. Пациентите, които се проявяват с признаци на перитонит, изискват незабавна лапаротомия. Лапаротомията може да покаже серозно обезцветяване и малки перфорации. Пациентите, подложени на резекции за перфорация, се нуждаят от стома, а разрезът изисква заздравяване чрез намеса от втора линия.