Човекът с портална хипертония
XXX. Синдром на портална хипертония
Цел: хепатомегалия, спленомегалия, често с хиперспленизъм, съпътстваща циркулация („медузна глава”), асцит, гинекомастия, мускулна атрофия, може да бъде жълтеница, интраабдоминална тежест, диспнея (при асцит). При палпация и перкусия се откриват хепатомегалия и спленомегалия, свободна течност в коремната кухина.
Рентгенологично: транзитът на барий подчертава варикозите на хранопровода.
Ендоскопията разкрива: разширени вени на хранопровода или стомаха, хипертонична гастропатия.
Лапароскопията подчертава външния вид на черния дроб. Пункцията на чернодробна биопсия класифицира степента на увреждане на черния дроб чрез разграничаване между хронично увреждане на черния дроб и екстрахепатална обструкция.
Асцитен синдром
Асцитният синдром е съвкупността от клинични и параклинични симптоми и признаци, които се появяват като консистенция на наличието на течност в перитонеалната (коремна) кухина.
Факторите, участващи в патогенезата на асцита са: повишаване на хидростатичното налягане в субперитонеалната капилярна циркулация; недостатъчен лимфен дренаж; намаляване на вътресъдовото колоидно-осмотично налягане; задържане на натрий и вода в бъбреците, хипералдостеронизъм, повишена пропускливост на субперитонеалните капиляри.
Асцитът (асцитичен синдром) може да се класифицира според механизма на възникване: по портална хипертония, по лимфна обструкция, по хипоалбуминемия и анормална пропускливост на подперитонеалната капилярна.
Пациентите могат да се оплакват от: чувство на ситост, коремна тежест, задух (намалена подвижност на диафрагмата), болка в десния хипохондриум, може да бъде загуба на тегло.
При инспекция: корем, увеличен в обем, който може да има вид "батрациан" в клиностатизъм и "чувал" в ортостатизъм. Кожата на корема е опъната, лъскава и гладка, появяват се стрии, пъпът може да се появи в „пръста на ръкавицата“, изместен (при голям асцит), понякога пъпна херния, „медузна глава“
При палпация, когато течността е в средно количество, се появява усещане за еластично съпротивление. Може да се извърши маневра "плаващ лед" (усещане за обект, плаващ в течност).
Ударните инструменти ограничават тъпата зона около перибилията. При смяна на позицията горната граница на течността се променя, осигурявайки изместения характер на тъпотата. При големи асцити звукът над пространството на Траубе става тъп. Предаването на вибрации, произведени от коремните перкусии през асцитната течност е знакът на вълната. Ректалната палпация ще подчертае задържането на дъното на торбичката на Дъглас.
Коремна аускултация понякога може да открие перитонеално триене (триене) при ексудативен асцит.
Синдром на чернодробна клетъчна недостатъчност
Тежките остри и хронични чернодробни заболявания, причинени от разпадането на хепатоцитите, водят до множество нарушения на функцията на този орган, което поражда така наречения синдром на хепатоцелуларна недостатъчност.
Последните могат да се развият на три етапа: компенсиран, субкомпенсиран и терминален (чернодробна кома).
Етиологични: вирусен хепатит (A, B, C, D), интоксикация с хепатотропни токсини, лекарства, гъбички, алкохол, вредни професионални фактори и др.). В зависимост от агресията и дозата на етиологичния фактор настъпва остра или хронична чернодробна недостатъчност.
Въз основа на развитието на чернодробна недостатъчност е дистрофия и некроза на хепатоцитите, водещи до нарушения на всички чернодробни функции и развитие на множество обезпечения между системата на порталната вена и кухата вена, сложни нарушения на метаболизма, в които черният дроб участва; нарушение на образуването и елиминирането на жлъчката, нарушение на детоксикацията и неактивната функция на вредните вещества от черния дроб.
Патогенезата на чернодробната кома се състои в самоинтоксикация на организма, причинена от дълбоко нарушение на всички чернодробни функции (инактивиране на токсини и метаболитни продукти и особено амоняк - електролитни нарушения и а.) Хепато-клетъчната недостатъчност се влошава от алкохола, хепатотоксичните лекарства (морфин, тетрациклини и др.), Обилните ястия, които засилват процесите на пречистване в червата, образуването и абсорбцията в кръвта на токсични вещества. Важна роля за развитието на чернодробно-клетъчна недостатъчност и чернодробна кома принадлежи на високите дози диуретици, прилагани за лечение на асцит, евакуация на големи количества асцитна течност; езофагеално-стомашно-чревно кървене при пациенти с чернодробна цироза.
Клинично чернодробната кома се проявява с намалена толерантност към алкохол и други токсични действия, пробите от черния дроб се променят.
След това има слабост и умора с минимални физически натоварвания, нетърпение и диспепсия (непоносимост към мазнини, метеоризъм, гарги, коремна болка, разстройство на червата), хиповитаминоза, често треска, (жълтеница и хипербилирубинемия поради свободен билирубин (индиректен), хипотония прогресия на асцит, тромбоцитопения, хеморагична диатеза, различни ендокринни промени (гинекомастия и а.).
В последната степен се развива кахексия, невропсихиатрични разстройства; намалява интелекта, емфорията, депресията и апатията, емоционалната лабилност, обръщане на съня и накрая, загуба на съзнание със загуба на ориентация във времето и пространството, амнезия, халюцинации и сънливост, тремор, кома.
Еволюцията на чернодробната кома се характеризира със следните етапи: ступор (забавя познанието), сънливост (прогресивно намаляване на знанието) и кома (пълна загуба на съзнание). Кривата на енцефалограмата става по-сплескана. Рефлексите намаляват, но в някои случаи има схващащи хиперрефлекси и а. Характеризира се с двигателна възбуда, клонични конвулсии, обусловени от хипокалиемия, миоклонус, тремор на крайниците и а. Дишането на Кусмаул е нарушено, по-рядко Чейн-Стокес. Неволни физиологични действия. Киселото с изтекъл срок е сладък "черен дроб").
При инспекция на пациента: признаци на хеморагична диатеза, назални и гингивални кръвоизливи. Телесната температура е ниска. Размерът на черния дроб може да се поддържа увеличен или намален. Увеличава се жълтеница. Параклинично: анемия, тромбоцитопения, левкопения, ускорена ASH, намален амоняк (хепато-бъбречен синдром); хипонатриемия, хипокалиемия, метаболитна ацидоза. В някои случаи може да настъпи възстановяване (по-рядко), но по-често - смърт.